超聲引導經皮穿刺置管引流術治療重癥急性胰腺炎33例效果觀察

李玉芹

(江蘇省贛榆縣人民醫院超聲科，江蘇 贛榆 222100)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情兇險、并發癥多、死亡率高的外科急腹癥，由于起病急、病情進展迅速且復雜多變，其治療難度大[1]。2003年1月至2008年12月，我們對33例SAP患者采用超聲引導經皮穿刺置管引流在內的多種非手術綜合治療方法，取得良好效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例患者中男16例，女17例，年齡35～75歲，平均年齡45歲。SAP診斷均符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組SAP臨床診斷及分級標準：患者均有不同程度腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及腹膜刺激癥狀，血、尿淀粉酶檢測值增高，腹部超聲及增強CT示胰腺腫大，有明確的密度減低區，胰周有不同程度滲液。發病原因：膽道疾病(不伴有膽道梗阻)11例，過量飲酒12例，暴飲暴食4例，上腹部創傷3例，原因不明3例。

1.2 儀器與材料 使用美國ATL-HDI3000型彩色多普勒超聲診斷儀，3.5 MHz扇掃探頭。根據需要選擇不同引流管，一般選用18～26 F的單腔導管。

1.3 治療方法 確診為SAP的患者在禁食、補液及電解質、鎮痛、生長抑素類藥物、血管活性藥物、抗生素、營養支持等治療的同時，住院當天均行超聲引導下經皮穿刺腹腔置管持續引流術。穿刺前患者均行肝、腎功能、血常規、凝血四項、乙肝五項、丙肝抗體、HIV抗體等檢查。凡有明顯出血傾向者不宜穿刺。術前常規使用鎮靜鎮痛劑。患者一般采用仰臥位，確定穿刺點，常規消毒鋪巾，穿刺點用l%的利多卡因局部麻醉，在超聲引導下行腹腔穿刺置管術，置一引流管(至少4個側孔)至盆底，留取引流物做細菌培養、藥敏試驗、淀粉酶測定，后接引流袋。術后觀察引流管通暢情況并記錄引流量，每日行超聲復查，注意胰腺大小、回聲改變及引流管位置和胰周、腹腔滲液變化情況。

1.4 療效判定 直至臨床癥狀體征消失，血、尿淀粉酶檢測值正常[2]，經超聲檢查證實腹腔及胰周無明顯積液后拔管。

2 結果

3例胰腺壞死并腹腔感染患者術后癥狀未見明顯緩解，經剖腹探查行壞死組織清除、外引流術，1例死于多器官功能衰竭，2例治愈。其余30例患者均經超聲引導經皮穿刺置管引流術治愈。SAP超聲引導下經皮穿刺置管引流術治療前后對比見圖1。

3 討論

SAP以保守治療為主，2002年國際胰腺病學會(IAP)制定的《急性胰腺炎外科處理指南》建議：除非有特定指征，在發病后14天內對壞死性胰腺炎患者不推薦施行早期手術[3]。我們認為應在早期先行積極的綜合性非手術治療，在超聲引導下經皮穿刺置管作及時有效的引流，可減少并發癥，爭取搶救時機。

圖1 超聲引導下經皮穿刺置管引流術治療重癥急性胰腺炎效果a：治療前;b：治療后

3.1 介入影像設備選擇 可施行該穿刺術的其它醫學影像設備有CT、X射線機。CT顯示局部解剖結構和金屬針清晰，但不實時，操作過程比較繁瑣，有射線，價格比較昂貴，最大的問題是不能排除穿刺窗口胃腸組織。彩色多普勒超聲引導是一種最為簡便、安全、實用的介入方法，其主要優勢是：超聲檢查具有動態、實時的特點，可以隨時了解胰腺病變及周圍滲液的變化，掌握病情的發展，為治療方案的實施及改進提供有力的依據。在置管引流過程中，可動態觀察引流管置放位置，避免損傷周圍大血管及重要臟器;在后續治療過程中又可觀察胰腺病變的轉歸情況，為合并癥的預防和治療提供參考。其最大的優勢是可以在床旁進行，引流大量腹腔滲液時，我們都選擇床邊B超。我們體會，本組患者能通過非手術治療方法得以治愈的，介入性超聲治療在整個疾病治療過程中發揮重要的作用。但對于胃腸道積氣較多，解剖層次顯示不清者，應采用CT引導下穿刺[4]。

3.2 超聲引導下經皮穿刺置管引流治療SAP的價值 21世紀是微創外科的時代。我們強調無論做何手術(whatever)，無論外科發展到何時(whenever)，無論是外科哪個領域(wherever)，都要始終貫徹微創理念和使用微創操作，即“3 W原則”[5]。超聲引導下經皮穿刺置管引流治療SAP是一種簡單可行的方法，具有創傷小、安全可靠、便于護理、手術時間短、操作簡便、并發癥少、費用低廉、可多部位、重復治療等優點，充分體現了微創治療的優勢，在SAP治療中具有重要意義。我們認為以下情況應列為首選：①對病情危重生理狀態不穩、或高齡全身情況差，不能耐受開腹手術打擊的SPA患者可遵循“損傷控制”理念[6]，先行穿刺引流，以緩解嚴重感染癥狀，改善全身情況，為進一步確定性治療創造條件。②比較局限、壞死組織少的膿腫，如結腸后膿腫、盆腔膿腫、剖腹壞死組織清除術后形成的膿腫，引流效果好，很可能替代手術。③單腔的膿腫。④時間較長，膿壁形成明顯的，且壞死組織已液化的。⑤腹腔有大量滲液的早期SPA患者。穿刺置管并作腹腔持續灌洗引流對清除胰腺壞死組織和徹底引流有毒物質，防止腹腔感染和多臟器功能衰竭的發生有積極治療作用和控制病情發展的作用[7]。把握好適應證，正確的應用這項技術，治療效果顯著。

在這里我們必須強調的是，雖然介入性超聲治療與傳統開腹手術相比優點很多，但其僅部分替代外科手術。在早期行積極綜合性非手術治療的同時應密切觀察病情變化，對有手術指征者要把握手術時機，及時手術治療，以免耽誤病情。

[1]楊興平，陳和平.重癥急性胰腺炎40例臨床分析[J].實用醫院臨床雜志，2009，6(6):105.

[2]張慧玲，尹雪梅.重癥急性胰腺炎患者留置腸內營養管加用曲美布丁的療效觀察[J].中國藥物與臨床，2012，12(9):1180.

[3]趙剛，吳志勇.感染性休克[J].中國實用外科雜志，2009，29(12):979-981.

[4]陳煥偉，崔偉珍，王軍華，等.超聲引導經皮置管引流在重癥急性胰腺炎治療中的應用價值[J].中國實用外科雜志，2005，25(9):546-547.

[5]姜洪池，代文杰，陸朝陽.普外科微創理念與實踐[J].中華外科雜志，2006，44(5):292-294.

[6]李寧.外科新理念:損傷控制性手術[J].中國實用外科雜志，2007，27(1):28-32.

[7]頓國亮，李亞峰，雋麗，等.超聲引導持續腹腔灌洗引流在急性重癥胰腺炎治療中的應用[J].中華醫學超聲雜志(電子版)，2006，3(1):55-57.