妊娠期肝內膽汁淤積癥早期診治的臨床意義

陳 徐

(四川省崇州市人民醫院產科，四川 崇州 611230)

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregancy，ICP)是妊娠中晚期特有的并發癥，臨床以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發病率和死亡率增高[1]，是引起早產、胎兒窘迫、死胎、死產的主要原因之一，也是增加產科糾紛的原因之一。我院2010年9月至2011年9月收治ICP 179例，現對臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月26日至2011年9月25日在本院分娩符合ICP診斷標準[1]的孕婦179例，年齡19～41歲，平均25歲;孕周32～40周，平均年齡37周;早產36例，占20%。本年內ICP引起糾紛2例，占年內產科醫療糾紛(6例)的33.3%。

1.2 方法 依據孕中晚期是否常規檢查血清膽汁酸將179例ICP孕婦分為兩組。A組42例(占23.5%)為孕中晚期將血清膽汁酸作為常規檢查項目，B組137例(占76.5%)為出現ICP癥狀體征時才作相關檢查。兩組年齡、產次、經產史、剖宮產史、體重指數等差異無統計學意義(P＜0.05)。

1.3 觀察項目 依據參考文獻[2]并結合我院檢測指標，擬定重度ICP診斷標準為：除臨床以皮膚瘙癢嚴重或伴其他癥狀外，還應具備以下任何一項：①血清總膽汁酸≥40μmol/L，②總膽紅素≥21μmol/L，直接膽紅素≥6μmol/L，③谷丙轉氨酶≥200 U/L，谷草轉氨酶≥200 U/L。不符合上述條件的均判為輕度ICP。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0統計學軟件處理，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕期保健情況 179例孕婦中將血清膽汁酸在孕期保健中作為常規檢查項目之一而早期診斷為ICP的僅有42例，其余137例均為有ICP癥狀體征后才發現ICP。36例重度ICP均在未作膽汁酸常規檢查的B組中。A組中血清膽汁酸增高先于皮膚瘙癢及血清轉氨酶增高者38例(90.5%)，其余不符合條件的4例(9.5%)。

2.2 羊水污染及新生兒窒息等情況 A組羊水污染、早產、重度ICP和新生兒窒息率明顯低于B組，差異有統計學意義(P＜0.01，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組分度、早產、羊水污染、新生兒窒息比較 [n(%)]

2.3 圍生兒死亡情況 2例ICP圍生兒死亡均為死胎及重度ICP，均在B組中。1例孕37+5周，不規則腰腹脹痛9小時，彩超發現死胎1小時入院，TBA 62 μmol/L，AST 215.4 U/L，AST 174 U/L，入院前 2天出現皮膚瘙癢，未予治療，具體胎動減少或消失時間不詳，一直在鄉衛生院孕期保健。另一例孕34周，皮膚瘙癢10天入院，TBA 68μmol/L，AST及ALT均正常，予以丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)治療，34+4周出現宮縮予以硫酸鎂治療后緩解，每日作胎監均正常，35+2周復查TBA 39.5μmol/L，AST及ALT均正常，準備手術終止妊娠，常規聽胎心時發現胎心慢，在急診手術準備過程中胎心消失。

3 討論

ICP目前病因不詳，是否為環境因素影響和母兒間因同種移植而發生的病理改變，有待進一步研究證實。分娩是人類繁衍的自然生理過程，多數應屬正常。但是現代醫學對某些特殊情況在產前還無法做出預測及明確的診斷，家屬或孕產婦對妊娠合并癥和并發癥的嚴重性缺乏認知，對正常醫療的不良后果不了解，認為孕婦是健康群體，涉及到母嬰兩條生命，不同于其他疾病患者，所以出現問題后往往認為不是疾病所致，一旦發生不理想或不盡人意的情況，則容易引發醫療糾紛。ICP則是易發生產科糾紛的并發癥之一。

ICP是妊娠特發的一種疾病，主要危害表現在圍生兒。英國近年研究證明，不明原因的死胎、死產中，有半數由ICP引起，我院占40%，與報道一致。國內外許多學者研究均認為ICP孕婦血清膽汁酸增高先于皮膚瘙癢癥狀的出現及血清轉氨酶的增高，本研究A組中證實了這一點(占90.5%);ICP的胎兒可于臨產前突然死于宮內，且無法預測。不同的研究發現：膽汁可能損害細胞器，導致多核細胞的生理功能失常，從而影響了胎盤的合成和轉運功能[3];高濃度膽汁酸過度表達導致合包體滋養層編程性細胞壞死[4];多元分析表明，盡管孕齡低是新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)最重要的危險因子，但膽汁酸使磷脂酶A2減少，從而使肺泡表面活性劑缺失，導致NRDS的發生此可被支氣管肺泡灌洗研究證實[5];在體液免疫、免疫細胞及其亞型、細胞因子及細胞因子受體、基因多態性與脫變等各個水平ICP患者均存在免疫失衡[6～8]。諸多研究說明ICP病因尚不明確時，應多角度看待和多元化分析ICP，盡量早診斷早治療，從而減輕ICP患者的病情及降低死胎、早產兒、新生兒窒息等異常情況的發生，本研究中兩組差異有統計學意義(P＜0.01或P＜0.05)，進一步證實了這一點。確診ICP后，進行分度診斷及處理，選擇恰當的分娩時機和方式可降低圍產兒發病率、死亡率及治療性早產發生[9]。

產科糾紛是醫療糾紛范疇中的一種。ICP是產科中易引起醫療糾紛的并發癥之一，ICP患者如在出現相關癥狀、體征前未作血清膽汁酸檢查，此時可能胎監反應正常，產科B超無異常及孕婦感胎動良好，早期未診斷，在出現相關癥狀體征后才進一步診治時，可能出現更重的圍生兒一系列并發癥，患者及其家屬可能認為一直作孕期檢查“均正常”，對“突然”出現的死胎、早產、新生兒等異常情況造成的家屬精神傷害、經濟損失、新生兒的一系列并發癥等不理解，當與其期望值相差較遠時就易發生醫療糾紛。故不但孕中晚期保健重要，而且入院時醫患溝通更為重要。醫患溝通是患者“看”得到，“聽”得到，“感受”得到的醫療服務，通過溝通患者更加尊重、理解、信任醫務人員，醫患關系會更加和諧，醫患糾紛會進一步減少。醫患溝通從廣義上講也屬于治療的一部分，是從患者及其家屬心里上進一步治療，使其對ICP有一個認識、理解、接受過程。

因此，ICP作為本地妊娠期高發并發癥，嚴重威脅圍生兒，增加了產科醫療糾紛的發生。應在政府支持、醫院主導的情況下進一步加強孕期保健管理，在本地區把ICP相關檢查項目作為孕中晚期常規孕期保健項目，對早診斷、早治療ICP非常有必要，從而減少圍生兒發病率及死亡率，達到提高產科質量、減少產科醫療糾紛的目的。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社，2008:101-103.

[2]中華醫學會婦產科分會產科組.妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南[J].中華婦產科雜志，2011，46(5):391-395.

[3]Ding YL，Tang LL.tereological study on syncytial cell of human placenta and determinations of total bile acid in cord biood of intrahepatic cholestasis of pregnan[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2005，40(7):453-456.

[4]Zhao YJ，Yue YF.Study on relationship between serum cholylglycine and placental apoptosis in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2004，39(7):446-448.

[5]Zecca E，De Luca D.ntrahepatic cholestasis of pregnancy and neonatal respiratory distress syndrome[J].Pediatrics，2006，117(5):1669-1672.

[6]Petroff MG.Im mune interactions at thematernal-fetal interface[J].JReprod Immunol，2005，68(1-2):1-13

[7]Holets LM，Hunt JS.Trophoblast CD274(B7-H1)is differentially expressed across gestation:influence of oxygen concent ration[J].Biol Reprod，2006，74(2):352-358.

[8]Petroff MG.Im mune interactions at thematernal-fetal interface[J].JReprod Immunol，2005，68(1-2):1-13.

[9]高嵐.不同臨床分度妊娠期肝內膽汁淤積癥對圍產兒結局及分娩方式的影響[J].實用醫院臨床雜志，2011，8(2):147-149.