超聲引導(dǎo)下胚胎移植位置對臨床結(jié)局的影響

敖 敏，汪 蕾，侯艷瓊，譚 超，吳 東，鐘 影

(成都市錦江區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)是目前治療不孕癥不可缺少的手段，近年來該項(xiàng)技術(shù)得到了極大發(fā)展，成功率明顯提高。隨著促排卵方案、取卵方法及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的不斷提高，尋找1個(gè)最佳移植位置對于IVF-ET至關(guān)重要[1，2]。關(guān)于胚胎移植的最佳位置，目前尚無統(tǒng)一意見。本研究對2008年1月至2012年5月本生殖中心接收的首次IVF-ET新鮮胚胎移植3119個(gè)常規(guī)IVF-ET周期資料進(jìn)行回顧性分析，探討超聲引導(dǎo)下定位胚胎移植對IVF-ET妊娠結(jié)局的影響，為臨床胚胎移植的最佳位置提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3119個(gè)常規(guī)IVF-ET周期的患者年齡20～38歲[(31.38±4.37)歲]，不孕年限1～16年[(5.90±2.67)年]。所有患者均具有IVF-ET的治療適應(yīng)證，并符合國家計(jì)劃生育政策，在接受輔助生殖助孕治療前均簽署知情同意書。3119個(gè)移植周期按移植管頂端距子宮底的距離分為A組800周期(移植管頂端距子宮底＜10 mm)、B組1033周期(移植管頂端距子宮底10.1～15 mm)、C組813周期(移植管頂端距子宮底15.1～20 mm)、D組348周期(移植管頂端距子宮底20.1～25 mm)和E組125周期(移植管頂端距子宮底＞25.1 mm)。5組患者一般情況如年齡、不育年限、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 超排卵方案 所有患者均在控制性超促排卵前1～2個(gè)月行預(yù)移植，測量子宮腔深度，探明宮腔方向。所有患者均使用標(biāo)準(zhǔn)方案超促排卵：黃體中期予肌注促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)0.05 mg，每天1次，14 d后皮下注射重組促卵泡刺激素(Reumbined follicle stimulating homone，rFSH)150 rFSH 150～300 IU對卵巢進(jìn)行刺激，B超監(jiān)測卵泡生長發(fā)育狀況，待卵泡直徑大于18 mm后，肌肉注射重組人絨毛膜促性腺激素(the recombinant human chorionic gonadotropin，rHCG)10000 IU，36 h 后在B超介導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，體外培養(yǎng)3 h后授精，16～18 h觀察原核，第三天胚胎采用WIH評分法[3]，選取2或3個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，剩余胚胎冷凍保存。

表1 各組患者一般情況比較

1.3 超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù) 膀胱適度充盈后，患者仰臥于移植床上，取膀胱截石位，常規(guī)清洗外陰及陰道，陰道窺器暴露宮頸，去除宮頸粘液，再用細(xì)棉簽清洗宮頸內(nèi)口，在B超引導(dǎo)下將移植管外套管沿宮頸放入，通過宮頸內(nèi)口后，將裝有胚胎的移植內(nèi)管沿外管植入，記錄移植管與宮底的距離。緩慢推注胚胎后，內(nèi)管連同外套管一同取出，體視顯微鏡下觀察移植管中無胚胎殘留后，囑患者排尿臥床休息2 h。

1.4 胚胎移植術(shù)后用藥及隨訪 根據(jù)患者雌二醇的水平及取卵情況，決定黃體支持用藥劑量。胚胎移植后2周查尿妊娠試驗(yàn)及血HCG檢查以確定是否妊娠，移植后24天B超檢查，宮腔內(nèi)見孕囊者為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表述，組間比較用方差分析，并用卡方分割進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B、C、D、E 5 組的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);種植率分別為36.74%、35.32%、33.03%、30.45%、38.55%，A、B、E 組之間，C 組和D組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A、B、E組種植率和異位妊娠率顯著高于C組和D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

3 討論

目前盡管IVF-ET的成功率較以前有了大幅度提高，但移植入宮腔的胚胎仍有大部分不能著床。著床失敗的原因可能是胚胎質(zhì)量或子宮內(nèi)膜容受性存在缺陷、胚胎移植過程中出現(xiàn)子宮收縮，或是因?yàn)榕咛ヒ浦布夹g(shù)存在不足[4]。在IVF-ET周期中，胚胎移植后的結(jié)局與多種因素有關(guān)，其中主要與子宮內(nèi)膜的容受性、胚胎質(zhì)量以及胚胎移植技術(shù)有關(guān)。目前關(guān)于胚胎移植后含有胚胎的培養(yǎng)液液滴在宮腔內(nèi)的位置對IVF-ET結(jié)局影響的研究比較少，而且結(jié)果也不盡一致。吳煜等[5]對653個(gè)IVF-ET周期的資料回顧分析顯示，移植管頂端位于宮腔內(nèi)的位置以及血染情況并不影響臨床妊娠率、胚胎種植率以及繼續(xù)妊娠率。Franco等[6]和 Coroleu 等[7]進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，胚胎放置在宮腔不同位置不影響IVF-ET的成功率。本組資料的分析結(jié)果與前3位作者結(jié)果一致。然而，曲慶蘭等[8]回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在腹部超聲引導(dǎo)下將胚胎移植于距宮底2.0 cm處或?qū)m腔中下1/3處臨床妊娠率和胚胎種植率較高。劉西茹[9]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下置胚胎距宮底的位置占宮深的比例在1/5～3/5之間可獲得較高的臨床妊娠率。移植管距子宮底的位置不影響臨床妊娠率與異位妊娠率，移植管距子宮底的位置在15～25 mm之間種植率低于移植管距子宮底的位置＜15或＞25 mm，這可能與胚胎質(zhì)量關(guān)系比較大，與移植管距子宮底位置關(guān)系不大，還需要更進(jìn)一步的研究。

研究中還顯示，胚胎放置后導(dǎo)尿過程中，子宮內(nèi)膜厚度較移植時(shí)增加約1～2 mm，胚胎液滴會有向?qū)m底部移動的傾向，分析可能與膀胱充盈下子宮受壓及宮腔內(nèi)來自腹腔的負(fù)壓有關(guān)。因此，在進(jìn)行胚胎移植操作時(shí)，動作務(wù)必輕柔，移植外管到達(dá)宮頸管內(nèi)口即可，將胚胎移植內(nèi)管在超聲監(jiān)視下放置于子宮內(nèi)，然后勻速緩慢推注培養(yǎng)液，完成移植過程。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，臨床妊娠率、異位妊娠率與移植管距子宮底的距離沒有關(guān)系，種植率可能與胚胎質(zhì)量有關(guān)系。

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