藥物流產(chǎn)失敗的多因素分析

夏陽(yáng) 丁紅 李予 何麗芬 程浩

隨著婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展，藥物流產(chǎn)是用非手術(shù)措施終止早孕的一種方法，是各種避孕失敗的補(bǔ)救措施。用米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠的方法因其安全、高效、損傷少、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)而在國(guó)內(nèi)外臨床廣泛應(yīng)用［1］。但是仍有部分患者發(fā)生流產(chǎn)不全的情況，如不及時(shí)處理，會(huì)影響患者的健康。為了更好地掌握影響藥物流產(chǎn)效果的有關(guān)因素，回顧性地對(duì)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的201例藥物流產(chǎn)患者臨床資料進(jìn)行分析，掌握適應(yīng)證，提高治療的成功率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 一般資料選取自愿要求藥物終止妊娠的，停經(jīng)均在49 d以內(nèi);B超提示為宮內(nèi)妊娠;本組藥物流產(chǎn)的早孕婦女經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及婦科檢查均無(wú)藥物流產(chǎn)禁忌證的患者共210例。年齡17～41歲，平均年齡26歲。

1.2 方法 囑需要終止妊娠的婦女于8 a.m及8 p.m空腹溫開水口服米非司酮各25 mg，連服3 d，第4 d上午來(lái)院空腹口服米索前列醇片600 μg，留院觀察6 h。

在患者進(jìn)行流產(chǎn)前詳細(xì)記錄患者的年齡、停經(jīng)天數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、孕次、產(chǎn)次及分娩方式，婦科超聲檢查記錄其胚囊大小、有無(wú)胎芽、是否合并慢性盆腔炎或者子宮肌瘤等;記錄妊娠囊排出時(shí)間、出血情況及不良反應(yīng)。

1.3 藥物流產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］①完全流產(chǎn):用藥后一周內(nèi)胎囊完整排出或2周復(fù)查B超提示子宮無(wú)異常。②不全流產(chǎn):用藥后見胎囊排出，但陰道流血多于月經(jīng)量或持續(xù)流血時(shí)間超過2周，或者服藥后2周復(fù)查B超，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)有絨毛或蛻膜殘留于宮腔中，須清宮處理。③藥物流產(chǎn)失敗:用藥后未見胎囊排出，用藥后一周復(fù)查B超提示子宮維持原狀或繼續(xù)增大，孕囊滯留者，需行清宮處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0關(guān)于率比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早孕藥物流產(chǎn)結(jié)局 本組210例藥物流產(chǎn)的婦女中，絕大多數(shù)流產(chǎn)成功，少部分發(fā)生不完全流產(chǎn)甚至流產(chǎn)失敗。結(jié)果見表1。

2.2 藥物流產(chǎn)不全及失敗的影響因素分析

表1 早孕藥物流產(chǎn)結(jié)局(n，%)

2.2.1 年齡 年齡35歲以上的患者，完全流產(chǎn)率較35歲以下的患者偏低，差異顯著(P＜0.01)。見表2。

表2 年齡與流產(chǎn)不全及失敗的關(guān)系(n，%)

2.2.2 胎囊大小 孕囊直徑≥2 cm者，藥物流產(chǎn)率較孕囊直徑＜2 cm的患者偏低，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3

2.2.3 孕產(chǎn)次數(shù) 孕產(chǎn)次≥3者，完全流產(chǎn)率明顯低于孕次＜3者，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表4。

表3 胎囊大小與流產(chǎn)不全及失敗的關(guān)系(n，%)

表4 孕產(chǎn)次與流產(chǎn)不全及失敗的關(guān)系(n，%)

2.2.4 剖宮產(chǎn)史 既往有剖宮產(chǎn)史者完全流產(chǎn)率明顯低于無(wú)剖宮產(chǎn)史者，差異顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表5。

表5 既往生產(chǎn)方式與流產(chǎn)不全及失敗的關(guān)系(n，%)

3 討論

藥物流產(chǎn)是近年來(lái)常用的流產(chǎn)方法，其與手術(shù)流產(chǎn)相比，具有使用方便、痛苦較小、副作用小等優(yōu)點(diǎn)［3］，因此，其被作為避孕失敗后終止妊娠的補(bǔ)救方法而廣泛應(yīng)用于臨床中。米非司酮是一種合成類固醇，具有抗孕酮、抗糖皮質(zhì)醇和輕微抗雄激素特性。對(duì)孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，故能和孕酮競(jìng)爭(zhēng)而與蛻膜孕激素結(jié)合，阻斷孕酮活性從而終止妊娠，同時(shí)因蛻膜壞死，釋放前列腺素，而促進(jìn)子宮收縮及宮頸軟化，是其抗早孕的機(jī)制。而米索前列醇則可引起子宮平滑肌收縮和宮頸纖維組織軟化、膠原降解，具有刺激宮底收縮及松弛肌肉，軟化宮頸的作用，對(duì)藥物流產(chǎn)妊娠物的排出加強(qiáng)宮縮、減少出血有重要的臨床價(jià)值［4］。米非司酮配伍前列腺素是當(dāng)前公認(rèn)的一種較好的藥物終止早孕方法。它適用于終止早期妊娠且無(wú)人流綜合征、無(wú)宮頸和子宮物理性損傷及術(shù)后宮頸或?qū)m腔粘連、感染的患者。但臨床上發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)后仍有一定比例的不全流產(chǎn)和流產(chǎn)失敗存在，其原因較為復(fù)雜，文獻(xiàn)報(bào)道不一［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，不全流產(chǎn)及流產(chǎn)失敗主要與孕婦年齡、孕囊直徑、孕產(chǎn)次數(shù)及既往分娩方式有關(guān)。本組資料顯示:孕婦年齡≥35歲的孕婦，由于內(nèi)分泌功能逐漸減退、對(duì)藥物敏感性下降，故藥物流產(chǎn)效果比較差，不全流產(chǎn)及流產(chǎn)失敗的比例均較高，因此在應(yīng)用藥物流產(chǎn)時(shí)要考慮孕齡因素。藥流中孕囊直徑大小與完全流產(chǎn)率的關(guān)系高度密切。孕囊直徑≥2 cm者不全流產(chǎn)發(fā)生率高，其原因可能為妊娠孕囊越大，妊娠物受體越多，米非司酮受體拮抗作用相對(duì)減弱，增加不全流產(chǎn)發(fā)生率［6］。因此，若孕囊直徑≥2 cm者在藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)異常出血，應(yīng)考慮清宮處理。而多次流產(chǎn)或分娩史的孕婦，其子宮內(nèi)膜損傷和感染的機(jī)會(huì)增多，內(nèi)膜光滑度受到影響，常導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良、胎盤易粘連等，再次妊娠時(shí)妊娠組織易與宮壁粘連，行藥物流產(chǎn)時(shí)蛻膜組織不易完全排出而致流產(chǎn)不全［7］。故孕產(chǎn)次≥3次的孕婦藥物流產(chǎn)成功率明顯低于孕產(chǎn)次＜3次者。有人工流產(chǎn)史尤其是流產(chǎn)次數(shù)多者，一旦選擇藥物流產(chǎn)，應(yīng)密切觀察，應(yīng)特別注意陰道流血情況，必要時(shí)及時(shí)清宮，并適當(dāng)應(yīng)用縮宮劑，此外，既往分娩方式對(duì)藥物流產(chǎn)成功率亦有影響，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕形成或粘連，使局部子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育不良，因而發(fā)生胎盤粘連或植入;且子宮有瘢痕及粘連，致使宮腔形態(tài)和子宮位置發(fā)生改變，子宮肌纖維的完整性受到破壞，子宮收縮力下降，從而影響子宮節(jié)律性收縮，致使胚胎組織不能及時(shí)順利排出［8］，導(dǎo)致流產(chǎn)不全。因此，對(duì)有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)慎重選擇藥物流產(chǎn)。

通過對(duì)藥物流產(chǎn)失敗相關(guān)因素的分析，提示藥物流產(chǎn)也存在其局限性，不是所有的患者都適合通過藥物流產(chǎn)來(lái)終止妊娠。如果不就自身的因素盲目的使用早孕藥物流產(chǎn)可能會(huì)造成不完全流產(chǎn)或者流產(chǎn)失敗［9］。在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證，詳細(xì)詢問有關(guān)病史包括年齡、停經(jīng)史、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史及全身情況，做婦科檢查及常規(guī)婦科超聲了解孕囊大小，在選擇流產(chǎn)方式時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合條件評(píng)估，不可濫用，并告知患者藥物流產(chǎn)的利弊、注意事項(xiàng)，減少因藥物流產(chǎn)不全及失敗，給患者帶來(lái)的困擾和不良反應(yīng)，對(duì)有流產(chǎn)不全或流產(chǎn)失敗因素存在的孕婦應(yīng)盡早采取適當(dāng)?shù)拇胧偈古吣壹巴懩ね耆懦觯陂g應(yīng)嚴(yán)密觀察，特別注意陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常出血者，及時(shí)給予清宮處理，以提高藥流效果及安全性，最大限度地保證育齡婦女生殖健康［10］。

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