對某院中草藥處方不適宜用藥干預記錄表的分析

朱衛星 李曉燕 陳慶華 沈英俊 林杰茹 唐木聰 程間開

某院為一所綜合性三級甲等醫院，隨著醫院中醫科患者的增多，中草藥用藥量逐年增加。為了使臨床用藥安全有效，中藥房制定了不適宜用藥干預記錄表對不適宜用藥處方進行登記，藥師在審方時發現不合理用藥處方時，通過與醫生溝通，請醫生對藥物重新確認使用后，在處方上進行修改或重簽名，這樣可以大大提高處方的質量，促進了合理用藥，保障了醫療安全，具體報告如下。

1 資料與方法

對某院中藥房2011年1月至2012年11月不適宜用藥干預記錄表進行統計，共有不合理用藥疑問處方1725張，根據《中華人民共和國藥典》(2010年版一部)、《中華人民共和國藥典》(中藥飲片臨床用藥需知)、《處方管理辦法》等，對處方的配伍、用法用量和重復用藥等方面進行分類與分析。

2 結果

2.1 統計情況 根據某院不適宜用藥干預記錄表進行統計，總處方數為113161張，不合理用藥疑問處方1725張，占總處方數的1.5%，藥師干預的結果顯示，醫生在處方上重簽名至規范的有1237張，醫生修改處方至合理的有467張，醫生未修改處方或簽名的有21張，分別占不合理用藥疑問處方比例為71.7%，27.1%和1.2%，有效干預率達98.8%。統計不合理用藥疑問處方分類情況主要存在用量過大，配伍禁忌和療程過長等問題，具體見表1和表2。

表1 藥師干預結果統計結果(n，%)

表2 不合理用藥疑問處方分類統計情況(n，%)

3 分析

3.1 用量過大 由表1可見，該院不合理用藥疑問處方類型中，用量不當占不合理用藥疑問處方比例為48.0%，列第1位。目前，大部分臨床醫生認為《中國藥典》規定的中藥飲片用量普遍偏小，這是因為多數臨床專家認為患者體質因素、藥材質量差和藥材道地性差等因素［1］，需要增加劑量才能達到預期的療效。但每味中藥都有其限定用量，這是中醫在長期臨床實踐中對中藥運用的經驗積累。根據文獻報道分析，中藥材、飲片不良反應發生的主要原因是劑量過大等方面引起，中藥不良反應病例有60%是由于超劑量用藥引起的［2］，特別是一些有毒或藥性強烈的中藥，中毒或產生不良反應的劑量與常規劑量相差較小，稍為超過常規劑量容易發生不良反應，應當引起足夠的重視。因此，藥師要按照《處方管理辦法》規定，發現有毒或藥性強烈的中藥超過規定劑量使用時要與醫生溝通和干預。如患者1，診斷為慢性結腸炎，處方出現制附子 24 g，超過規定用量［3］，可能會產生不良反應［4］，因干姜與附子同用除有協同增效作用之外，還可以其大辛之性而解附子之毒［5］。因此醫生在藥師的溝通和建議下減輕制附子用量至15 g，并配干姜6 g，這樣既避免了因用量過大引起的不良反應，同樣也達到增強扶陽的治療目的。

3.2 配伍禁忌 配伍禁忌所占比例為18.8%，列第2位，中藥的配伍禁忌主要指“十八反、十九畏”。對“十九畏、十八反”的研究，還有待進一步作較深入的實驗和觀察，并研究其機理，因此，目前應采用謹慎態度［6］。中藥師在審方時，發現配伍禁忌的，要提醒醫生該配伍用藥是“十八反、十九畏”，要經處方醫師更正或重新簽字方可調配。如患者2，診斷為慢性胃炎，處方出現制附子15 g+制半夏9 g，屬配伍禁忌中“十八反”范疇，兩藥相配后可能會產生毒性反應或劇烈的副作用，藥師與醫生溝通，了解醫生是取制半夏降逆止嘔之功，因此建議醫生取消制半夏，而改用同樣有溫中止嘔作用的丁香代替，避免了因配伍不當可能出現的毒副作用。

3.3 重復用藥 重復用藥是指同一味藥在一張處方中重復出現，這往往與醫師工作量過大有關。重復用藥的錯誤雖然容易發現，但如果藥師沒有認真審方而按方調劑的話，它容易導致藥物過量，造成藥害事件。如患者3，診斷為中風偏癱，處方中出現全蝎6 g+全蝎6 g，全蝎為常用的息風止痙中藥，因其含有類似蛇毒神經毒的蛋白質，使用過量易產生過敏、中毒、蛋白尿等不良反應［7］，因此藥師與醫生溝通，建議醫生取消一個相同藥物。

3.4 療程過長 《處方管理辦法》規定:處方一般不得超過7日用量，這個規定同樣也適用中藥處方，但醫生為了方便慢性患者，在不合理用藥疑問處方類型中，仍有7.1%比例的處方超過這個規定，有的還達到30劑，那么長時間的用量，不但疾病的癥候早已有了相當程度的轉化，也可能發生藥物的毒副作用。如患者4，診斷為慢性鼻竇炎，處方中有炒蒼耳子9 g，十四劑煎服，炒蒼耳子有毒，對于慢性鼻竇炎等慢性疾病需長期用藥，需警惕藥物慢性蓄積中毒，用藥期間加強觀察用藥反應［8］，因此藥師與醫生溝通，建議醫生先開七劑，待患者復診時再考慮選擇藥物。

3.5 用藥與診斷不符 用藥與診斷不符包括沒有臨床診斷，臨床診斷與用藥無關，診斷不確切等。例如診斷慢性胃炎開利尿通淋方，診斷慢性支氣管炎開六味地黃方，診斷妊娠開具藿香正氣湯屬于診斷模糊，應寫妊娠感冒更準確。如診斷為腎結石用番瀉葉泡水服用。番瀉葉是攻下藥，具瀉下導滯之功，尤以熱結便秘最為適宜，而從腎結石的診斷來看，使用番瀉葉泡水服用沒有明確的理論依據。

3.6 用法不當

3.6.1 煎煮不當。主要表現在藥物的特殊煎煮方面。如鉤藤不寫后下，介殼礦石類不寫打碎先煎等。中藥的不同煎煮時間和煎煮方法對湯液中藥物有效成分含量有明顯的影響，如大黃中的鞣質隨煎煮時間的延長而增加;鉤藤中的生物堿隨煎煮時間的延長而減少;人參中的有效成分在煎煮45 min前含量隨時間的增加而逐漸升高，至60 min后則隨時間的增加而逐漸減少［9］。

3.6.2 服法錯誤。主要是單味中藥的服用劑量和次數不明確。如“番瀉葉100 g，適量泡服”，而沒有每次用量和每天用藥次數，就可能出現安全隱患。

3.7 妊娠禁忌 妊娠禁忌也是不可忽視的一個重要方面。妊娠禁忌根據藥物性能對孕婦胎兒損害程度不同，一般可分為”禁用”和”慎用”兩類。“禁用”大多數是毒性較強或藥性猛烈的藥物，藥師在處方審核時，不管醫生是否雙簽字，都應拒絕調配;“慎用”包括通經祛瘀、行氣破滯以及辛熱、攻下和滑利等一類藥物，藥師審核時應提醒醫生盡量避免使用;中國藥典、部頒藥品標準、地方標準中注有“小毒”、“有毒”或“有大毒”，但又未注明“孕婦慎用”或“孕婦禁用”或“不宜內服”的中藥，藥師審核時應建議醫生宜控制在常用量范圍之內，服藥時間不宜太長，醫生還必須雙簽字方可調配［10］。如患者5，診斷為妊娠感冒，孕12周，干預前處方有郁金15 g，郁金［3］性味辛、苦，寒，具有活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃的功能。用于胸脅刺痛，胸痹心痛，經閉痛經等。用量是3 g～10 g，無外感適應證，干預前處方中用量明顯超過規定用量，而患者懷孕3個月，應慎用活血祛瘀［6］和藥性寒涼等功效中藥，沒有特殊需要時應盡量避免使用，因此醫生在藥師的建議下取消郁金。

3.8 其他不合理用藥 主要為轉方錯誤等方面的問題，轉方錯誤大多是因為原處方字跡潦草，醫師在轉抄處方時錯誤所致，因此要求藥師在審核轉抄處方時要認真謹慎，否則容易引起醫患、藥患和藥醫之間的矛盾和糾紛，影響患者用藥安全。藥師干預時常見將桃仁錯轉為杏仁，將菟絲子錯轉為黃藥子，將杞子錯轉成梔子等等。

4 討論

中藥飲片雖然多為天然產品，但“是藥三分毒”，因此要正確認識當前中藥飲片不良事件的原因。有文獻報道［11］，通過檢索常用中藥飲片465味，共收集不良反應文獻報道1256篇，病例數8560例，根據文獻報道分析，中藥飲片不良反應發生的主要原因是劑量過大、服用時間過長及個體差異等，而在常規用法用量條件下，中藥飲片發生不良反應的報道相對較少，且主要集中在過敏體質人群和被普遍認為無不良反應的藥物中。因此，對于中藥材的不良反應，既不應夸大，也不能忽視，應該客觀的認識和評價其不良反應。

處方干預是藥師參與處方管理的一項重要的工作。《處方管理辦法》第三十六條明確規定:藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。實踐表明，中藥師通過與臨床醫生的積極溝通和干預，效果明顯，對提高處方質量，促進合理用藥，持續改進醫院醫療質量，保障醫療安全有著十分重要的意義。

在干預的過程中，仍有21張處方是無效干預，分析原因主要是由于藥師們的臨床知識面不夠或理由不夠充分等所致，這就要求中藥師不僅要有扎實的專業技術知識，還要熟悉相關醫學臨床知識，要積極收集中藥的不良反應等信息，掌握中藥在配伍、毒性和煎煮等方面的新進展，才能在與臨床醫師溝通的過程中結合患者的病情，和醫生交流探討用藥的問題，最終達到促進合理用藥的目的。

目前，本院中藥師開展處方干預僅限于草藥處方，因此，適時開展中成藥處方點評，對中草藥與中成藥之間，中成藥之間，中西藥之間是否存在不合理等問題也能及時向臨床予以干預和反饋，也是中藥師未來迫切參與的工作。

［1］唐仕歡，黃璐明，黃璐琦.常用中藥飲片用量問卷調查報告.中國中藥雜志，2010，35(4):540.

［2］張麗 .中藥的不良反應瑣談 .中國熱帶醫學，2005，5(6):1303.

［3］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(一部).北京:化學工業出版社，2010:177，193.

［4］劉亞平，苗萬.附子中毒原因及對策的探討.基層醫學論壇.2010，14(6)上旬刊:553.

［5］徐姍，陳長勛.干姜與附子配伍減毒的物質基礎探討.時珍國醫國藥，2006，17(4):518.

［6］李潤保.《處方管理辦法》貫徹實施與醫藥處方用藥、調劑規范化管理及各科常見病臨床處方調劑規范實用手冊.中國醫藥科學出版社，2007:36-40.

［7］廖麗錦，張歐.淺淡全蝎的不良反應與治療.國際醫藥衛生導報，2006，12(07):85.

［8］王璟，莫傳麗，卻翎，蒼耳子不良反應研究進展.中草藥，2011，42(3):616.

［9］孫福成.2010年門診中藥飲片處方不合理用藥狀況分析.中醫臨床研究，2011，3(13):107.

［10］居明喬，曾白林.談中藥調配過程中妊娠禁忌用藥的判定.江蘇中醫藥，2006，27(11):58.

［11］劉欣，金銳，崔一然，等.常用465味中藥材、飲片不良反應/事件文獻分析.中國藥物警戒，2011，08(12):731.