快通道麻醉應用于小兒心內直視手術中的臨床價值研究

劉鳳勤 董曉輝 劉偉

小兒先天性心臟病是指在人胚胎發育時期由于心臟血管發育異常所致的心血管先天性畸形［1］。它是一種最常見的小兒心臟病，其發病率約占嬰幼兒疾病的0.8%［2］。小兒先天性心臟病前期無明顯癥狀，重者活動后易出現呼吸困難、紫紺、暈厥等，同時可導致年長兒生長發育遲緩，嚴重影響著患兒的健康安全［3］。目前，臨床上主要采用手術治療或介入治療兩種方法治療小兒先天性心臟病［4］。無論是手術治療還是介入治療，選擇合適的麻醉方式是保證手術順利完成以及促進患兒術后恢復的關鍵［5］。本院采用快通道麻醉取代常規麻醉應用于小兒心內直視手術，術后早拔管，明顯降低了肺部和呼吸道并發癥的發生，縮短了CICU留觀時間和住院時間，減輕了醫療費用負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月在本院擇期行心內直視手術患者兒72例，所有患兒的家屬均已簽署醫院醫學倫理委員會擬定的知情同意書。將72例患兒隨機分成2組:①實驗組36例，男16例，女20例;年齡2～13歲，平均年齡(6.5±3.8)歲;體重9.5～27.3 kg，平均體重(16.5±8.0)kg;房間隔缺損修補術13例，室間隔缺損修補術23例;美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級19例，Ⅱ級17例。②對照組36例，男15例，女21例;年齡2～12歲，平均年齡(6.3±3.7)歲;體重9.6～27.2 kg，平均體重(16.5±8.1)kg;房間隔缺損修補術12例，室間隔缺損修補術24例;ASA～Ⅰ級20例，Ⅱ級16例。兩組的性別、年齡、體重、ASA分級等臨床資料差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 ①對照組患兒采用常規麻醉方法:術前靜注0.4 mg/kg長托寧，入室靜注10 μg/kg芬太尼+2.5 mg/kg異丙酚+0.5 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg完成氣管插管，術中持續泵注0.4～0.5 μg/kg/min芬太尼 +5 ～10 μg/kg/min異丙酚維持麻醉，必要時間斷追加維庫溴銨適量。②實驗組患兒采用快通道麻醉方法:術前靜注0.4 mg/kg長托寧，入室后吸入8%七氟醚+8L/min氧氣誘導麻醉，靜注1 μg/kg舒芬太尼+0.5 mg/kg維庫溴銨0.1 mg/kg經鼻氣管插管后吸入2%～3%七氟醚維持麻醉，間斷追加適量的維庫溴銨，切皮前追加1 μg/kg舒芬太尼，關閉胸腔后吸入1%七氟醚至術畢，縫皮前可靜注適量阿托品或新斯的明拮抗殘余肌松作用。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患兒麻醉圍手術期的血流動力學參數變化情況、術后拔管時間、心臟病加強監護病房(CICU)留觀時間、住院時間、住院費用、不良反應發生情況。(1)血流動力學指標:麻醉前(T0)、誘導插管后(T1)、切皮時(T2)、體外循環(CPB)前(T3)、CPB時(T4)、術畢(T5)各個時間點的平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)。②主要不良反應:支氣管痙攣、進食障礙、肺部感染、持續高熱。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件建立數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用 t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒麻醉圍手術期的血流動力學指標 實驗組和對照組患兒麻醉圍手術期的生命體征相對平穩，實驗組患兒T0～T5的MAP、CVP、HR指標水平變化情況與對照組相比差異具有統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒的拔管時間、CICU留觀時間、住院時間及其費用 實驗組患兒的術后拔管時間、CICU留觀時間、住院時間均顯著性短于對照組(P＜0.05)，實驗組患兒的住院費用顯著性低于對照組(P＜0.05)，具有統計學意義，見表2。

2.3 兩組患兒的不良反應發生情況 實驗組的總不良反應發生率為13.89%，對照組的總不良反應發生率為36.11%，實驗組患兒的不良反應發生情況顯著性輕于對照組(χ2=4.74，P ＜0.05)，具有統計學意義，見表 3。

表1 兩組患兒麻醉圍手術期的血流動力學參數變化比較(n=36±s)

表1 兩組患兒麻醉圍手術期的血流動力學參數變化比較(n=36±s)

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mm Hg) 實驗組 85.7±5.3 86.5±4.6 90.5±6.4 75.3±8.2 47.2±8.1 84.5±7.6對照組 85.6±5.2 86.7±4.5 91.2±5.8 76.0±8.3 46.9±8.3 83.9±8.0 CVP(mm Hg) 實驗組 5.4±2.8 5.0±1.4 5.1±2.2 5.0±1.6 0.0±3.1 10.1±2.2對照組 5.2±3.0 4.8±2.3 4.9±2.1 4.9±1.7 0.0±3.3 9.8±2.5 HR(次/min) 實驗組 121.5±24.0 118.5±18.4 133.4±22.5 128.5±25.0 (-) 133.8±26.5對照組 123.0±23.8 117.9±16.7 135.0±19.8 130.1±23.8 (-)136.2±24.8

表2 兩組患兒的拔管時間、CICU留觀時間、住院時間及其費用比較(±s)

表2 兩組患兒的拔管時間、CICU留觀時間、住院時間及其費用比較(±s)

組別 n 拔管時間(min) CICU留觀時間(h) 住院時間(d) 住院費用(元)實驗組 36 65.80±9.52 9.80±3.64 7.85±2.40 21043.50±2035.40對照組 36 118.54±6.40 15.85±6.50 12.50±3.10 24685.36±2856.35 t值 8.411 4.873 7.117 6.230 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患兒的術后主要不良反應發生情況比較［例(%)］

3 討論

快通道心臟麻醉(uitra-fast track anesthesia，UFTA)是一種在心臟手術結束后早期拔除氣管內導管，減少支氣管痙攣、肺部感染等并發癥，改善患者的預后，縮短患者CICU留觀時間，由此達到降低醫療費用目的的麻醉方法［6］。具體來說，UFTA的臨床意義主要包括以下幾點:避免氣管內導管應激刺激所引起的血壓升高、心率加快、氧耗增多;避免長時間機械通氣依賴，促進呼吸功能恢復，降低呼吸道并發癥的發生率;減少血管活性藥物使用量;盡早離開ICU病房，提高醫療資源利用率;促進患者術后恢復，提高治療滿意度，縮減患者的住院費用［7］。目前，臨床上使用的UFTA麻醉藥物主要有短效阿片類藥物(如:芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)、烷基酚類快速強效全身麻醉劑(如:異丙酚)、氟化吸入麻醉藥(如:七氟醚)等［8］。短效阿片類麻醉藥應用于小兒心內直視手術起效迅速，血流動力學穩定，兒茶酚胺釋放低，術中知曉少，持續時間短、術后易蘇醒［8］。異丙酚具有誘導平穩、快速恢復特性，可理想用于快通道心臟手術的麻醉管理，更適用于術后早期機械通氣患者的鎮靜［9］。維庫溴銨是一種水溶性的全身麻醉輔助劑，主要作用是方便氣管插管，維持術中骨骼肌松弛［10］。七氟醚是一種新型的氟化吸入麻醉藥，其血氣分配系數為0.63，腦血分配系數為1.7，具有麻醉誘導迅速、麻醉維持平穩、麻醉深度易調控、無明顯毒副作用、術后恢復快等優點［11］。七氟醚氣味更易于被小兒患者接受，吸入后氣道分泌物尚未出現明顯增多，心血管穩定性良好，很少誘發心律失常或者直接抑制心肌作用［12］。本研究結果證實，實驗組快通道心臟麻醉用七氟醚誘導和維持麻醉，復合小劑量阿片類麻醉藥和肌松劑，可以維持患者血流動力學參數的穩定，明顯縮短術后清醒拔管時間，盡早恢復患者的自主呼吸，降低機械通氣誘發的肺不張和肺部感染，改善肺內血液分流，促進肺功能恢復。同時，術后早期拔管能減少呼吸道感染及其他并發癥發生，提高心肌供氧量，改善心功能。綜上所述，快通道麻醉應用于小兒心內直視手術的臨床效果顯著，應用前景良好，值得推廣。

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