側(cè)位內(nèi)括約肌切擴術加中藥熏洗治療肛裂的臨床療效觀察

王蘋

2008年1月至2011年12月，本科為158例肛裂患者采用側(cè)位內(nèi)括約肌切擴縫合術加中藥熏洗治療法治療，具有愈合時間短、疼痛程度輕，療效高，術后無并發(fā)癥，對肛門外形無影響等優(yōu)點，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共158例，男88例，女70例。年齡13～68歲，平均42.7歲；病程0.5～26年。Ⅰ期肛裂30例，Ⅱ期肛裂55例，Ⅲ期肛裂73例。肛裂位于截石位6點52例，12點45例，兩點都有61例。全部病例均按單，雙號就診順序，單號就診分在治療組，采用側(cè)位內(nèi)括約肌切擴縫合術加中藥熏洗法治療(治療組79例)；雙號就診分在對照組，采用后正中切擴術法治療(對照組79例)，兩組間患者性別、年齡、病史差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)作術前準備，備皮，排空大小便，取截石位，局部麻醉，肛周常規(guī)碘伏消毒，鋪巾，肛門直腸內(nèi)反復消毒、于肛裂處作梭形切口，切除肛裂潰瘍面。有肥大肛乳頭、皮下瘺管及皮贅的分別給予切除，然后分別行側(cè)位內(nèi)括約肌切擴縫合術和后正中切擴術。

1.2.1 側(cè)位內(nèi)括約肌切擴縫合術 先摸清括約肌間溝，于截石位5點處作一長約1 cm的放射狀小切口，將左食指放入肛管內(nèi)作引導，用止血鉗仔細分離，從括約肌間溝插入直達齒線上緣，挑出內(nèi)括約肌后在直視下用電刀緩慢切開。擴肛以能容納四指，縫合放射狀小切口并壓迫10 min以加強止血效果。檢查術野無活動出血，凡紗條填塞創(chuàng)口，外用紗布加壓固定，術畢。

1.2.2 后正中切擴術 在后正中創(chuàng)面上用彎止血鉗沿括約肌間溝進鉗，至齒線稍上方挑出內(nèi)括約肌上緣約1 cm，在鉗上用電刀緩慢切斷，然后止血。檢查術野無活動出血，凡紗條填塞創(chuàng)口，外用紗布加壓固定，術畢。

1.2.3 術后處理 兩組患者均每天便后常規(guī)溫開水清潔肛門。治療組采用中藥熏洗：組方及劑型(具體藥名、藥量、用法、用量)：益母草 10 g，馬齒莧 10 g，苦參 20 g，紅花 10 g，花椒 5 g，血竭 10 g，煅龍骨 20 g，沒藥 10 g，芒硝 10 g，甘草 10 g，冰片3(后下)，將上述中藥(除冰片外)置于砂鍋中加水約 1000 ml煎 30 min，取汁 800 ml，復煎取汁 500 ml，兩煎藥液混合，坐浴前將冰片放入盆內(nèi)攪勻，先熏后坐浴，3次/d，30 min/次。對照組給予1∶5000高錳酸鉀溶液浸泡坐浴。兩組坐浴后均用碘伏清洗創(chuàng)面，換藥直至創(chuàng)面愈合。其余處理術后相同：抗炎、營養(yǎng)支持療法、止痛、調(diào)節(jié)飲食、保持大便通暢。

1.3 療效標準 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》中《中醫(yī)外科病證診斷療效標準》：治愈：術后裂口以及手術切口順利愈合，肛門疼痛便血等消失，1年以上無復發(fā)者；有效：治療后肛門疼痛、便血便秘等癥狀消失，但裂口愈合慢，一般超過15 d；無效：術后肛門疼痛，便血等癥狀長時間未消失，裂口未能痊愈，一般超過20 d。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

療效見表1。

表1 兩組術后療效比較［n(%)］

3 討論

肛門基底部的括約肌痙攣所造成的肛管局部嚴重缺血是肛裂發(fā)生的主要原因，緩解內(nèi)括約肌痙攣是治療肛裂的關鍵［1，3］。肛裂的發(fā)生與多種因素有關，除了傳統(tǒng)的解剖學因素外，最重要的一個原因是高肛壓低血流學說。該學說認為肛內(nèi)壓與肛管皮膚血流灌注壓呈負相關。高括約肌張力誘發(fā)肛管后正中線供血不良是原發(fā)性慢性肛裂的病因［1］。而且Leong AF等［8］使用多譜勒血流儀對患者進行肛黏膜微血管灌注評價，在肛裂處的肛黏膜血流比對照組肛后方聯(lián)合處明顯降低，而內(nèi)括約肌正常時提供50% ～80%的靜息性張力，病態(tài)時要更高的多。因此解除內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管內(nèi)壓，是治療肛裂的關鍵［4］。傳統(tǒng)的括約肌切開術病程長，患者依從性差，副作用大，易出現(xiàn)鎖洞畸形，后遺不同程度溢液及經(jīng)常污染內(nèi)褲等并發(fā)癥。而側(cè)位內(nèi)括約肌切擴縫合術具有創(chuàng)面小、愈合快、術后疼痛輕等優(yōu)點。選擇在截石位5點作切口既避開了大出血的可能性，又松解得比較徹底。在直視下將內(nèi)括約肌挑出予以切斷，操作簡單、容易掌握、治療率高。

中醫(yī)認為肛裂是陰虛津乏或熱毒腸燥而致。《醫(yī)宗金鑒》說：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者火燥也。”方中益母草、紅花、沒藥活血祛瘀，消癥、生肌作用，能抑制血小板凝聚，增強纖維蛋白溶解酶活性；苦參、馬齒莧、芒硝清熱解毒燥濕、殺蟲，對痢疾桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄菌有明顯抑制作用；花椒：止痛、殺蟲止癢，本品水提物有抗?jié)儭⒖寡ㄐ纬桑鍎住⒁倚玩溓蚓⑵咸亚蚓⒘〖矖U菌等有抑制作用，其揮發(fā)油還具有似普魯卡因的局麻作用；血竭：活血化瘀、止痛、止血、斂瘡生肌，對多種致病真菌有不同程度抑制作用，能加速結(jié)痂，促進傷口愈合；煅龍骨：收斂固澀、斂瘡生肌，治療瘡瘍久潰不愈有良效。冰片：清熱止痛、防腐生肌、局部應用有輕微刺激感覺神經(jīng)，有止痛和溫和的防腐作用，并有抑菌抗炎作用，促進神經(jīng)膠質(zhì)細胞的分裂和生長作用；甘草：清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和藥性，本品浸膏、甘草甜素及甘草次酸均有鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素作用。諸藥合用，共湊清熱解毒，活血祛瘀，止痛止血，斂瘡生肌之功。臨床實踐證明，采用側(cè)位內(nèi)括約肌切擴縫合術加中藥熏洗治療法治療，具有愈合時間短、疼痛程度輕，療效高，術后無并發(fā)癥，對肛門外形無影響等優(yōu)點效果顯著。中藥煎煮熏洗方便，患者易接受，值得臨床推廣運用。

［1］ 史兆岐．中國大腸肛門病學．石家莊·河北科學技術出版社，1985：100．

［2］ 金虎．實用肛腸外科學．北京．軍事誼文出版社，1995：300．

［3］ 張東銘．肛裂的現(xiàn)代概念 大腸肛門病外科雜志，2001，7(4)：3．

［4］ 胡伯虎，李寧漢．實用痔瘺學．北京科學技術文獻出版社，1988，46．

［5］ 黃萬健．中國肛腸病學．濟南山東科技出版社，1991：773-774．

［6］ 國家中醫(yī)管理局．中醫(yī)病癥診斷療效標準．南京：南京大學出版社，1994：133.

［7］ 丁義江．丁氏肛腸病學．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：33-35.

［8］ Leong AF，Seow Choen F．Lateral sphincterotomy c ompared with anal advancement flap for chronic analfissure．Dis Colon Rectum，1995，38(1)：69-71.

［9］ 高建軍，馬維龍，張建軍．內(nèi)括約肌側(cè)切術治療肛裂270例．中國肛腸病雜志，2003，23(9)：5.

［10］ 李春雨，張有生．實用肛門手術學，沈陽：遼寧科學技術出版社，2005：138-139．