全面療養(yǎng)質(zhì)量管理在提高特勤電子療案質(zhì)量中的作用

蔣曉璇

(空軍青島航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，266071)

全面療養(yǎng)質(zhì)量管理在提高特勤電子療案質(zhì)量中的作用

蔣曉璇

(空軍青島航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，266071)

目的 探討全面質(zhì)量管理在提高特勤療案質(zhì)量中的作用。方法 以2011-01—12來我中心療養(yǎng)的飛行人員的療案為對(duì)照組，分析甲級(jí)病案率、住院療案缺陷指數(shù)、缺陷整改率、平均療案評(píng)分值及療案缺陷程度指數(shù)，并與實(shí)施全面質(zhì)量管理后2012-01—12來我中心療養(yǎng)的飛行人員的療案(干預(yù)組)進(jìn)行比較，分析全面質(zhì)量管理對(duì)于療案質(zhì)量的影響。結(jié)果 干預(yù)組甲級(jí)病案率、療案缺陷整改率、平均療案評(píng)分值明顯高于對(duì)照組(P＜0.001)，療案缺陷指數(shù)明顯低于對(duì)照組(P＜0.001)。結(jié)論 全面質(zhì)量管理用于特勤療案的質(zhì)量管理，可明顯提高住院病歷質(zhì)量。

全面質(zhì)量管理；電子病歷；質(zhì)量管理

特勤療案質(zhì)量代表療養(yǎng)院的總體醫(yī)療質(zhì)量，是特勤療養(yǎng)工作中醫(yī)療工作的全面記錄，是分析特勤人員的健康狀況，作出正確診斷，制定療養(yǎng)計(jì)劃和健康鑒定的依據(jù)。可客觀地反映飛行人員在療養(yǎng)期間疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程。因此，強(qiáng)化特勤療案質(zhì)量管理，提高電子療案質(zhì)量非常必要。本課題組2012-01—12對(duì)來我中心療養(yǎng)的飛行人員的療案實(shí)施全面質(zhì)量管理，并與2011-01—12的療案進(jìn)行比較，探討全面質(zhì)量管理對(duì)療案質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象為以2011-01—12來我中心療養(yǎng)的飛行人員的療案為對(duì)照組，實(shí)施全面質(zhì)量管理后2012-01—12來我中心療養(yǎng)的飛行人員的療案為干預(yù)組。兩組在醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)、療養(yǎng)人數(shù)及病種結(jié)構(gòu)等方面無明顯差異。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用多級(jí)質(zhì)量控制：形成經(jīng)治醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控科多級(jí)質(zhì)量控制體系，每月對(duì)檔案療案進(jìn)行質(zhì)控檢查。同時(shí)每月對(duì)臨床科的網(wǎng)上療案進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題發(fā)放整改單及時(shí)整改。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，通過完善組織體系、調(diào)整評(píng)價(jià)指標(biāo)、抓住質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)、環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合、建設(shè)質(zhì)量培訓(xùn)體系等措施實(shí)施全面質(zhì)量管理，具體如下。

1.2.2.1 完善組織體系 提高療案質(zhì)量必須有完善的管理體系和可行的規(guī)章制度做保證。為此，我院根據(jù)《療養(yǎng)技術(shù)操作常規(guī)》等規(guī)定，先后出臺(tái)了《電子療案書寫規(guī)范》、《電子療案管理規(guī)定》、《電子療案質(zhì)控實(shí)施細(xì)則》等一系列規(guī)章制度。成立了院質(zhì)量管理委員會(huì)，在質(zhì)控科的基礎(chǔ)上又組建了療案質(zhì)控專家組(由各科室副高以上專家等組成)、科室質(zhì)控組和個(gè)體自控的療案質(zhì)量檢查網(wǎng)絡(luò)，促使管理主體多元化，進(jìn)一步加強(qiáng)了療案質(zhì)量控制的綜合管理力度，督察規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，確保療案質(zhì)量。

1.2.2.2 調(diào)整療案質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 我們?cè)诏煱溉尜|(zhì)量管理中，在終末質(zhì)控和環(huán)節(jié)質(zhì)控過程中通過甲級(jí)病案率、療案缺陷發(fā)生指數(shù)、缺陷修改指數(shù)和療案缺陷程度指數(shù)4個(gè)指標(biāo)來綜合評(píng)價(jià)臨床科室療案質(zhì)量。加強(qiáng)療案質(zhì)量反饋和交流，促使信息溝通制度化，對(duì)定時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)的療案質(zhì)量問題，采用現(xiàn)場(chǎng)反饋與發(fā)放整改單反饋結(jié)合，督促當(dāng)事醫(yī)生、當(dāng)事科室改進(jìn)。依據(jù)上述療案質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系，每月測(cè)算公布個(gè)人療案質(zhì)量、科室療案質(zhì)量排行榜，并利用院周會(huì)、科主任會(huì)議及院內(nèi)網(wǎng)等形式公示住院療案檢查中存在的缺陷，對(duì)療案的質(zhì)量進(jìn)行講評(píng)，在全院開展療案質(zhì)量的獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

1.2.2.3 抓住質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)抓住重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)療案、重點(diǎn)部門等質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)。重點(diǎn)人群，主要指從事臨床一線工作及療案書寫的人員；重點(diǎn)環(huán)節(jié)，主要指診療工作流程中涉及到診療質(zhì)量水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如急救、健康鑒定等；重點(diǎn)療案，主要指急癥、重癥及疑難病例；重點(diǎn)部門，主要指在質(zhì)量控制流程中起服務(wù)、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)與管理作用的職能部門，如質(zhì)量控制、醫(yī)療行政管理等部門。通過抓好以上關(guān)鍵點(diǎn)，從環(huán)節(jié)上、流程上確保了療案質(zhì)量控制的有效性。

1.2.2.4 環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合 以往療案質(zhì)量評(píng)價(jià)通常限于對(duì)出院療案醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)，屬于事后質(zhì)量管理[1]。終末質(zhì)控通常指對(duì)療案文書的質(zhì)量控制，由療案質(zhì)控專家組負(fù)責(zé)對(duì)歸檔療案進(jìn)行質(zhì)量審核，重點(diǎn)抽查結(jié)論不合格、危重、疑難療案，并定期審核、指導(dǎo)臨床醫(yī)療質(zhì)量問題。而環(huán)節(jié)質(zhì)控則指對(duì)療案文書的形成過程，也即是診療過程進(jìn)行質(zhì)量控制[2]。質(zhì)控專家對(duì)照療案質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)電子療案中常見的問題，將療案質(zhì)量檢查分類立項(xiàng)，從療案完成是否及時(shí)、規(guī)范及療案內(nèi)容3個(gè)方面進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控。并將檢查出的問題及時(shí)反饋給醫(yī)生，醫(yī)生可及時(shí)修改，按規(guī)范要求完善療案，提高療案質(zhì)量。環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合，進(jìn)一步提高質(zhì)控效能[3]。

1.2.2.5 加強(qiáng)質(zhì)量培訓(xùn)體系的建設(shè) 每季度舉辦醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，全體醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員均參加，分析療案質(zhì)量中容易發(fā)生缺陷的重要環(huán)節(jié)，指出容易出錯(cuò)的書寫環(huán)節(jié)。通過不定期強(qiáng)化訓(xùn)練監(jiān)測(cè)和考核、系列學(xué)術(shù)和質(zhì)控講座，結(jié)合住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，將質(zhì)量意識(shí)教育、質(zhì)量控制方法、經(jīng)驗(yàn)交流等活動(dòng)貫穿于醫(yī)務(wù)人員的成長(zhǎng)經(jīng)歷中。利用早交班和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，職能科室及質(zhì)控人員定期深入臨床科室，培育醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)，將質(zhì)量從單純的規(guī)章制度、檢查標(biāo)準(zhǔn)等轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N自覺的行動(dòng)規(guī)則。樹立起“我是質(zhì)量第一關(guān)、我是質(zhì)控第一環(huán)”的觀念，促使全員養(yǎng)成質(zhì)量建設(shè)從我做起的自覺意識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)了療案質(zhì)量管理的培訓(xùn)和教育力度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 甲級(jí)病案率 療案綜合質(zhì)量得分＝(按時(shí)得分＋按規(guī)得分＋療案得分)÷3。按時(shí)得分＝100分－累積扣分；按規(guī)得分＝100分－累積扣分；療案得分＝每月抽查療案得分的平均分。療案等級(jí)分類90分以上為甲級(jí)療案，80～89分為乙級(jí)療案，60～79分為丙級(jí)療案，60分以下為不及格療案。甲級(jí)病案率綜合反映了科室療案質(zhì)量問題的嚴(yán)重程度[4]。

1.3.2 平均住院療案評(píng)分值 計(jì)算各臨床科室每月住院病案平均評(píng)分值，進(jìn)而計(jì)算全院臨床科室全年住院病案平均評(píng)分值。

1.3.3 住院療案缺陷指數(shù) 是在以抽檢的療案為基數(shù)前提下，平均每份療案發(fā)現(xiàn)的缺陷數(shù)。該指標(biāo)反映了臨床科室療案質(zhì)量缺陷發(fā)生的頻度。

1.3.4 住院療案缺陷整改率 是臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)療案質(zhì)控過程中提出的療案缺陷進(jìn)行整改的比率。該指標(biāo)反映了臨床科室和醫(yī)務(wù)人員對(duì)療案質(zhì)量控制的重視程度。

1.3.5 療案缺陷程度指數(shù) 是對(duì)療案質(zhì)量缺陷按程度輕重實(shí)行分級(jí)管理，對(duì)不同程度缺陷給予分級(jí)扣分，以抽檢的療案為基數(shù)，平均每份療案在質(zhì)控過程中被扣除的分?jǐn)?shù)，該指標(biāo)反映了科室療案質(zhì)量問題的嚴(yán)重程度[5]。療案質(zhì)量綜合評(píng)分為以上考核標(biāo)準(zhǔn)的總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組甲級(jí)病案率、療案缺陷整改率、平均療案評(píng)分值明顯高于對(duì)照組(P＜0.001)，療案缺陷指數(shù)明顯低于對(duì)照組(P＜0.001)。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較(表1)。

表1 兩組甲級(jí)病案率、療案評(píng)分值、缺陷指數(shù)及缺陷整改率的比較

3 討論

全面質(zhì)量管理是對(duì)影響醫(yī)護(hù)質(zhì)量的各環(huán)節(jié)、各因素制定規(guī)范條例，并在其實(shí)施過程中進(jìn)行連續(xù)評(píng)價(jià)和驗(yàn)證，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理并采取糾正措施。療案的質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其質(zhì)量管理的狀況標(biāo)志著醫(yī)院管理的水平[1]。

全程質(zhì)控、全員質(zhì)控、全面質(zhì)控的理念已經(jīng)成為病歷全面質(zhì)量管理的重要組成部分[2]。通過建立健全以“三級(jí)一委”為主干的質(zhì)控體系，抓好臨床隊(duì)伍、質(zhì)控專家隊(duì)伍、管理隊(duì)伍的建設(shè)，達(dá)到管理全員化的目的。不斷改進(jìn)質(zhì)控措施，逐漸增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)電子醫(yī)療文書質(zhì)量意識(shí)，提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)療案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)了認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄電子療案的習(xí)慣，避免了單純依賴處罰的非柔性管理措施，使問題療案明顯減少。注重環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控結(jié)合，將質(zhì)控模式由療案歸檔后檢查逐漸向前瞻性控制轉(zhuǎn)變，加大環(huán)節(jié)質(zhì)控力度，從完善療案的源頭和過程著手促使質(zhì)量管理全程化才能從根本上、制度上避免缺陷療案的產(chǎn)生，提高療案質(zhì)量[3]。加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，從入院次日即通過網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)入院記錄和首次病程記錄的完成情況，對(duì)存在的問題迅速通過網(wǎng)絡(luò)反饋系統(tǒng)及時(shí)與經(jīng)管醫(yī)生溝通，做到實(shí)時(shí)監(jiān)督，反饋修正，持續(xù)改進(jìn)，循環(huán)反復(fù)，從廣度和深度上提高療案的檢查質(zhì)量。對(duì)療案書寫中容易產(chǎn)生缺陷的重點(diǎn)部分、存在問題較多的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。加強(qiáng)質(zhì)量培訓(xùn)體系的建設(shè)，建立結(jié)構(gòu)合理、激勵(lì)約束措施得當(dāng)?shù)慕M織運(yùn)行機(jī)制，將療案質(zhì)量與科室管理和個(gè)人績(jī)效、晉職評(píng)先掛鉤。通過實(shí)施全面質(zhì)量管理策略，我院住院療案甲級(jí)病案率、療案缺陷整改率、平均療案評(píng)分值明顯提高，療案缺陷指數(shù)明顯低于對(duì)照組。

總之，通過采取以上措施，不但規(guī)范了療案書寫格式，療案內(nèi)涵質(zhì)量也有了較大進(jìn)步，整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得到了進(jìn)一步提高。全面質(zhì)量管理用于住院療案管理，可明顯提高住院療案的質(zhì)量。

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1005-619X(2013)07-0648-02

2013-03-18)