改良型“312”經絡鍛煉法對胃癌腹腔鏡術后患者腸功能恢復的效果觀察

吳明 陳錦秀 田芳曦 蔣丹丹

(1.福建衛生職業技術學院護理系，350101；2.福建中醫藥大學護理學院，350108；3.福建省立醫院胃腸外科，350001)

改良型“312”經絡鍛煉法對胃癌腹腔鏡術后患者腸功能恢復的效果觀察

吳明1陳錦秀2田芳曦3蔣丹丹3

(1.福建衛生職業技術學院護理系，350101；2.福建中醫藥大學護理學院，350108；3.福建省立醫院胃腸外科，350001)

目的 觀察改良型“312”經絡鍛煉法(簡稱改良型“312”)對腹腔鏡全胃切除術后患者腸功能的恢復情況，尋求一種簡、便、廉、驗的術后康復鍛煉方法。方法 2011-11—2012-05在福建醫科大學附屬協和醫院胃外科病房收集符合納入標準的60例腹腔鏡胃癌術后患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。觀察組30例，在術后常規護理的基礎上，進行改良型“312”干預，至肛門排氣。對照組30例，僅接受術后常規護理。結果 觀察組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣和排便時間少于對照組(P＜0.05)。觀察組術后血清胃動素(MTL)水平和差值高于對照組，觀察組術后第4天中醫臨床證候評分低于對照組(P＜0.01)；觀察組療效的有效率高于對照組(P＜0.05)。結論 改良型“312”能夠有效縮短胃癌腹腔鏡術后患者腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間和排便時間，促進MTL分泌，改善術后腸功能障礙癥狀，是一種安全有效的術后康復鍛煉方法。

312經絡鍛煉法；胃癌；腹腔鏡手術；腸功能

如何有效縮短術后肛門排氣時間，盡早恢復正常飲食，減輕病人不適，減少術后并發癥是我們關注的重要問題，是護理的目標之一。為尋找一種安全、易接受、效果好、能在臨床上廣泛開展的術后早期鍛煉方法，本研究將改良型“312”運用于腹腔鏡胃癌根治術術后患者，以觀察其對術后患者腸功能恢復的影響效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011-11—2012-05福建醫科大學附屬協和醫院胃外科行胃癌腹腔鏡全胃切除手術患者為研究對象。納入標準：術前未行放、化療，無腹部手術史，無嚴重的合并其他臟器的疾病或全身性疾?。荒挲g18～70歲，性別不限；受試者自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：排除術前存在腸梗阻、習慣性便秘等；術后出現嚴重低鉀血癥者(＜3.0 mmol/L)；妊娠、哺乳期婦女；已接受其他研究或治療，可能影響試驗指標觀察者。

本研究選取樣本數共60例，按隨機的方法將觀察對象分為兩組。觀察組患者30例，男19例，女11例；年齡(60.10±10.19)歲；手術持續時間(253±48)min；術后應用PCIA泵28例。對照組患者30例，男21例，女9例；年齡(58.76±10.29)歲；手術持續時間(248±44)min；術后應用PCIA泵26例。兩組患者在干預前的一般情況對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組采用腹腔鏡全胃切除術術后常規護理。觀察組在常規護理的基礎上，通過講解、演示、播放視頻、發放圖片及模擬練習等環節指導患者和家屬進行改良型“312”經絡鍛煉，具體步驟為：①依次按揉合谷、內關、足三里3個穴位，患者出現酸麻脹痛的感覺為得氣，每個穴位按揉10 min。②采取腹式呼吸，呼吸時肢體放松，意守丹田，調整呼吸頻率8～12次/min，鍛煉10 min。③病人取仰臥位，雙下肢屈膝、屈髖，雙腳掌著床用力，抬高臀部5～7 cm，停頓10 s后放下，雙下肢伸直，10 min/次。術后第1天開始進行康復鍛煉，上午、下午各1次，至術后肛門排氣為止。

1.3 評價指標

1.3.1 術后腸鳴音恢復時間和首次排氣、排便時間 安排專人聽診患者的左上腹、左下腹、右上腹、右下腹4個區，每區聽診1 min，共4 min，每4 h聽診一次。如在兩個區聽診發現腸鳴音≥3次/min則為腸鳴音恢復，即停止監測，并記錄該時間為腸鳴音恢復時間。記錄患者術后肛門最早排氣、排便時間(h)為術后首次排氣、排便時間。

1.3.2 血清胃動素(MTL)測定 分別于術后第1天晨、第4天晨采集患者肘靜脈血。

1.3.3 中醫臨床癥狀、體征記分 記錄患者于術后第1天晨(6Am)、第4天晨(6Am)腸鳴音、排氣、腹脹、腹部膨隆、舌脈等臨床表現。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)，制定胃癌術后胃腸癌的中醫臨床證候記分法，具體如下，①腹部脹滿：無，0分；術后患者自覺輕度腹脹，2分；術后患者自覺腹脹較明顯，尚可忍受，4分；術后患者腹脹明顯，較難忍受，6分；②腹部膨?。簾o，0分；腹部膨隆(＞2 cm)，3分；③舌質紅、苔膩和/或見瘀斑：無，0分；有，1分；④脈弦：無，0分；有，1分；⑤排氣：無，0分；有，10分；⑥腸鳴音：腸鳴音正常(4～5次/min)，0分；連續聽診3 min腸鳴音偶可聽到或減弱，4分；連續聽診3 min腸鳴音消失，8分；⑦發熱：無，＜37.4℃為0分；低熱，37.4～38.0℃，1分；中度，38.1～39.0 ℃，2分；重度，39.1～41.0 ℃，可伴寒戰，4分。

1.3.4 胃腸功能恢復的療效等級劃分 將患者術后第1天、第4天中醫臨床癥狀、體征評分記為治療前與治療后積分，根據療效指數(n)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%，得出療效指數的分值，計算出臨床痊愈、顯效、有效、無效4個療效等級，按公式：有效率＝[(有效＋顯效＋臨床痊愈病例數)/病例總數]×100%。①臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(n)≥95%；②顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(n)＜95%；③有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，30%≤療效指數(n)＜70%；④無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數(n)＜30%。

1.4 統計分析 采用SPSS統計軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。療效判定進行Ridit分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后腸功能恢復情況的比較 觀察組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間與排便時間早于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05，表1)。觀察組患者術后第4天血清MTL和試驗前后血清MTL差值高于對照組，觀察組患者第4天中醫臨床證候積分低于對照組，試驗前后中醫臨床證候積分差值高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。

2.2 胃腸功能恢復的療效判定的比較 將兩組胃腸功能恢復的療效判定進行Ridit分析，觀察組與對照組的95%CI不存在重疊，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組胃腸功能恢復情況的療效存在差別，觀察組有效率高于對照組(表3)。

表1 兩組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣排便時間的比較(±s)

表1 兩組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣排便時間的比較(±s)

內容 觀察組(n＝30) 對照組(n＝30) t值 P值腸鳴音恢復時間(h) 73.03±10.38 81.33±15.07 －2.49 0.016首次肛門排氣時間(h) 81.54±16.11 96.11±14.85 －3.64 0.001首次排便時間(h) 107±19.43 120.68±28.62 －2.12 0.039

表2 兩組患者血清MTL和中醫臨床證候積分的比較

表3 兩組患者胃腸功能恢復的療效判定的比較

3 討論

3.1 經絡學說對術后腸功能障礙的認識 胃癌手術或多或少會傷及經絡，經絡為氣血運行的通道，經絡受損后則血瘀氣滯，繼而氣血兩虛，腑氣通降失常，導致術后胃腸動力障礙，出現腸道痞滿現象。根據“經絡所過，主治所在”的中醫理論，經絡是溝通人體各個組織、器官的通路，在體表和臟腑之間相互聯系，通過刺激相應的腧穴，理氣活血通腑，使經絡調達無阻，最終恢復人體正常功能[1]。

3.2 改良型“312”經絡鍛煉縮短了腸功能恢復的時間“312”操作本著因病而異、因人而異、靈活掌握的原則，可做自我調整，如力度、時間、部位、方法等，找出“自己的312”，對于臥床患者也可以行“312”鍛煉[2]?？紤]到腹腔鏡手術術后患者下蹲困難，本研究將下蹲運動改為抬臀運動。由于患者術后胃腸功能受到抑制，臟腑相應的穴位、經絡對刺激的敏感性降低[3]，本研究在“312”的基礎上將各穴位刺激時間、腹式呼吸時間和抬臀運動時間延長為10 min，以增強刺激的效果。下蹲運動在術后短期內患者難以接受，故本研究將下蹲運動改為雙足屈伸的抬臀運動[4]。

經絡是溝通人體各部位聯絡系統，是氣血運行的通道。按摩合谷、足三里是對陽明經絡臟腑反射區的穴位進行溫熱刺激，通過神經、經絡的傳導反射作用，促使血管擴張，可增加胃腸反射區血液的流量和速度，使心臟到邊遠部位的運輸線保持暢通，為各組織器官提供更多的營養，從而間接增強胃腸道的蠕動和消化液的分泌，使其功能恢復正常[5]。足三里與合谷穴屬異經原合配穴法，內關功善行氣寬中，三穴相配，行氣消脹通便之效益彰。

腹式呼吸可疏通經絡，調整氣血，陰陽平衡，有激活胃經、脾經的功能；以及腹式呼吸期間膈肌和腹肌起落運動增強，對腹部所有臟器能夠起到溫和的按摩作用，直接促進胃腸蠕動[6]。

抬臀運動利用肩部和腳掌支撐，依靠臀部及盆腔肌肉的力量抬起臀部，保持腹肌放松，不影響手術切口的張力，與下床走動相比，抬臀運動不需要他人協助，能充分調動患者在術后鍛煉的主觀能動性。抬臀運動可使橫膈膜及腹腔內臟器也隨之上下移動，從而刺激胃腸蠕動，避免腸粘連的發生，同時促使盆底肌肉有規律地舒縮，促進腹腔血液循環，加快腸蠕動及腹腔臟器功能恢復[7]。

3.3 改良型“312”經絡鍛煉提高了血清MTL水平 MTL是近年來在實驗中用于判斷胃腸道動力情況的主要指標[8]，它是由22個氨基酸組成的多肽，其分泌細胞(M0細胞)集中分布于十二指腸和近端空腸黏膜窩內。MTL對胃腸運動和胃電活動作用明顯，可促進小腸分節運動并能增加結腸運動。表2顯示，兩組胃癌患者術后1 d血清MTL含量低于術后4 d水平，說明MTL參與了手術狀態下胃腸功能的調節，手術后MTL水平的下降是胃腸道抑制的重要原因。術后MTL水平降低的原因可能是術后胃腸腔缺乏食物刺激，術后輸注較多的液體，以及手術導致神經性的內分泌失調。術后4 d觀察組MTL水平及差值高于對照組，可能是通過改良型“312”鍛煉使副交感神經活動增強，導致腹腔臟器的血液循環加速，蠕動增強，對胃腸激素分泌必然產生影響；對足三里和內關的刺激，可以促進胃腸道釋放MTL[9-11]，使人體胃腸肌電活動和迷走神經活動增加，協調了消化道平滑肌的生物電機械活動，這個作用可能是通過調節神經肽Y和MTL來實現的[12]，但具體怎樣通過神經體液機制發揮對胃腸道的調控作用尚在探索、研究中。

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Objective To observe the intestine functional recovery status through modified 312 meridian and collateral exercise on laparoscopic total gastrectomy sufferers so as to seek a postoperative rehabilitation method of simplicity，convenience，cheapness，and experienced.Methods 60 cases of laparoscopic gastric cancer sufferers admitted to Fujian Medical University Affiliated Union Hospital from November，2011 to May，2012 were taken as subjects and randomly divided into the observation group and the control group.30 cases in the observation group were given modified 312 intervention on the basis of routine nursing till passage of gas by anus.While the other 30 cases in the control group were given only routine nursing.Results The time of borborygmus recovery，first passage of gas by anus，and first defecation in the observation group was shorter than that in the control group(P＜0.05).The postoperative serum MTL level and D-value in the observation group was higher than that in the control group，TCM clinical syndrome score on the 4th day after surgery in the observation group was lower than that in the control group(P＜0.01).The curative effect rate in the observation group was higher than that in the control group(P＜0.05).Conclusion Modified 312 meridian and collateral exercise can effectively shorten the time of borborygmus recovery，first passage of gas by anus，and first defecation of laparoscopic gastric cancer sufferers，promote MTL secretion，improve postoperative intestinal dysfunction，which is a safe and effective method for postoperative rehabilitation exercise.

312 meridian and collateral exercise；Gastric cancer；Laparoscopic surgery；Intestine function

1005-619X(2013)07-0586-03

福建省教育廳科技項目(JB11284)

陳錦秀

2013-04-23)