PFNA與DHS內固定治療股骨轉子間骨折臨床對比分析

宋穎軍，梁衛東，龔劍斌，湯敏予 (江西中醫學院附屬醫院骨傷二科，江西 南昌 330006)

股骨轉子間骨折好發于70歲以上患者，屬于高齡患者常見骨折類型。隨著骨科醫療技術的發展，臨床上治療方案多種多樣。筆者對我科2011年6月～2012年7月采用抗旋股骨近端髓內釘(PFNA)及動力髖螺釘(DHS)進行內固定的68例股骨轉子間骨折患者行回顧性對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:共68例患者，PFNA組36例，其中男20例，女16例，年齡58～91歲，平均71.6歲。受傷原因:摔傷20例，交通事故12例，其他4例。DHS組32例，其中男17例，女15例，年齡56～87歲，平均70.2歲。受傷原因:摔傷19例，交通事故10例，其他3例。骨折按Evans-Jensen分型，各組骨折類型見表1。兩組性別、年齡、受傷原因、骨折類型經統計學檢查差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者基本情況(例)

1.2 療效評價標準:根據Harris評分評估髖關節功能:疼痛(0～44分)、跛行程度(0～11分)、行走輔助支持物(0～11分)、行走距離(0～11分)、畸形(0～4分)、活動范圍(0～5分)、功能情況(0～14分)，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

1.3 治療方式

DHS手術操作:取外側入路，自股骨大轉子頂點向遠端延伸，長12～15 cm。逐層切開，顯露骨折斷端，直視下復位滿意后，在C臂機透視下，旋入加壓螺釘的導針于股骨頸內，測量長度，旋入加壓螺釘。安放側方鋼板，鉆孔、測量、攻絲后旋入螺釘固定鋼板與股骨干，必要時可在動力髖螺釘上方，從大轉子至股骨頭旋入1枚中空釘，增加防旋轉能力。

PFNA手術操作:患者取仰臥位，健肢外展，患肢內收，通過牽引床閉合復位，難以復位骨折需行撬撥復位或進針點切口適當向遠端延長直視下復位。C臂機透視復位后，在大轉子近端上方切取一個5 cm切口，于大轉子頂點插入導針，正位位于大轉子頂點，側位位于大轉子前1/3。自頂點向股骨髓腔插入導針，進針方向在正位上適當向內偏斜，側位應稍向前。C臂機行正側位透視，明確導針位于髓腔后，沿導針近端空心鉆頭開髓擴孔。徒手或輕輕擊打插入大小長度適合的髓內釘，C臂機透視旋入螺旋刀片導針，位于股骨頭中下方，可據此調節髓內釘的深度。測量后安裝PFNA螺旋刀片及遠端鎖釘。

1.4 觀察指標:觀察手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、髖關節功能。

1.5 統計學分析:手術時間、出血量、骨折愈合，采用t檢驗，髖關節功能評分對比采用χ2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者都獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12.2個月。結果顯示PFNA組與DHS組相比，手術時間更短及術中出血量更少，差異有統計學意義，在骨折愈合時間上兩組差異無統計學意義。詳見表2。

術后6個月行Harris髖關節評分，PFNA組和DHS組兩組比較，兩組患者術后都可以取得較好的髖關節功能，差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表2 手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較(±s)

表2 手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(ml)骨折愈合時間(周)PFNA 36 42.2±11.3 110.7±20.8 11.2±1.5 DHS 32 70.7±15.2 302.4±35.5 12.1±2.1 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 采用Harris髖關節評分評價兩組臨床療效(例)

3 討論

股骨轉子間骨折治療目前除非手術禁忌，股骨轉子間骨折應首選手術治療，使患者能夠早期離床活動，減少和避免并發癥的發生，盡快地恢復患者的負重功能［1］。目前DHS及PFNA內固定為臨床上常用手術方案。DHS通過拉力螺紋釘的滑動加壓和有側方套筒的鋼板將股骨頭頸段與股骨干固定為一體，并使骨折端產生動力性加壓作用，是治療股骨轉子間骨折的經典手術方案，在臨床上得到了廣泛的使用。但DHS屬于髓外固定，對于一些不穩定骨折，特別是Ⅱb、Ⅲ型骨折，特別小轉子缺損后，對側的張應力會顯著增加，容易引起髖內翻畸形，固定物松動。為維持內固定的持久穩定，骨折的良好復位至關重要。PFNA是新改進的PFN系統，其抗切出穩定性比傳統的螺釘系統高，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術使其對骨質的錨合力得到提高，更適用于骨質疏松、不穩定性骨折患者，對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用，適用于各類型骨折，更有利于患者的早期負重。PFNA為髓內固定，臨床上不應過度強調PFNA的閉合復位，對于老齡患者，有心肺等合并癥，手術風險相對較大的患者，有些難以復位的骨折，閉合復位需要過多的透視及更高的手術技巧，從而增加手術時間，必要時可適當地有限切開復位，減少手術復位時間。

對于Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ型骨折，由于存在外側或內側及內外側的不穩定，屬于不穩定骨折，臨床上更多人傾向使用PFNA內固定，特別是Evans分型中的反轉子間骨折及轉子下骨折。臨床上對于穩定性的轉子間骨折可選用DHS;對不穩定性的骨折首選PFNA，對于骨質疏松的高齡老年患者，PFNA是最佳選擇［2］。FNA及DHS內固定治療股骨轉子間骨折都可以取得良好的臨床療效。PFNA治療轉子間骨折中可明顯降低手術的手術時間、出血量，臨床上更值得推廣選擇使用。

［1］ Jackman JM，Watson JT.Hip fractures in older men［J］.Clin Geriatr Med，2010，26(2):311.

［2］ 顧 華，付 建，張波濤，等.DHS與PFNA治療老年不穩定股骨轉子間骨折的療效比較［J］.川北醫學院學報，2012，27(3):288.