護理干預對冠心病介入診療并發癥的效果研究

王曉暉，劉 琳（天津市第四中心醫院ICU2病區，天津 300000）

冠心病是供應心肌的冠狀動脈由于粥樣硬化使血管腔狹窄或完全閉塞而導致心肌缺血、缺氧引起的心臟疾病。冠心病介入性診斷和治療主要包括冠狀動脈造影術、經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）及冠狀動脈內支架術。它具診斷準確、療效顯著、創傷小的特點，但它畢竟是有創手術，由于種種原因會導致不同程度的不良反應。其主要并發癥包括：出血、血腫、心律失常，冠脈急性閉塞，迷走神經反射，尿潴留等。患者情緒穩定，正確，積極的配合可有效的降低并發癥的發生率。系統、詳細、具體的個體化健康教育可有效的緩解患者緊張、焦慮、恐懼的心理狀態，術前適應性訓練使患者能正確配合醫療護理工作，降低并發癥的發生率，減輕患者痛苦，縮短住院時間，是重要且有效的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年7月～2006年4月在我科行冠狀動脈造影及冠狀動脈支架并通過講解能理解宣教內容的患者241例，男132例，女109例，年齡36～78歲。其中急性心肌梗死110例，陳舊性心肌梗死45例，心絞痛67例，胸痛原因待查19例。分為試驗組105例與對照組136例。

1.2 方法：對照組接受常規的治療與護理，試驗組同時接受有效的護理干預，包括個體化的護理教育和術前適應性訓練。①個體化護理教育：評估患者的身體狀況、心理狀態、文化程度、家庭情況、病變部位等，制定護理方案。首先給予理論講解，主動、認真的向患者將接受術的目的、方法、意義、手術的必要性；簡要介紹冠狀動脈的結構、走行，并通過自制圖片或影像資料協助患者理解，根據患者的文化程度的不同提供個體化的講解。向患者及家屬介紹其手術大夫及配合護士，取得患者及家屬的信任：同時根據不同患者的要求，向患者及家屬介紹手術室的環境，介紹手術的簡單過程，說明其無刀口、創傷小的優點；也可讓患者同已完成手術的其他患者了解手術的情況，以緩解其緊張、恐懼的心理。對家庭經濟條件不好的患者，應避免提及手術費用的問題。同時也要做好家屬的宣教工作，說明家屬配合的必要性。②術前適應性訓練：是目前臨床工作者較為關注的課題，基本認同術前適應性訓練是減少術后并發癥的有效措施，亢君為減少術后并發癥，術前3天開始進行適應性訓練，包括飲食訓練、臥床變換體位訓練、臥床排尿訓練、深吸氣、屏氣、咳嗽動作訓練[1]。指導患者術日晨進食200～300 ml無渣流質飲食，如豆漿、藕粉等，不限飲水，按時服用常規口服藥。臥床變換體位訓練：健側下肢屈膝，以足掌及兩肘部、背部為著力點，用力按床，抬起臀部和術側肢體做水平移動；以上述方法抬起臀部和術側肢體后先向一側平移，然后變為側臥。雙手抓住床頭，健側足掌登床向上移動，要明確健側足掌為主要著力點。臥床排尿訓練的要領是：當患者有尿意時，讓其仰臥于病床上，床周用屏風遮擋，囑患者屈膝抬起非穿刺側肢體，將臥式小便器的接口從彎曲的大腿下接于尿道口（女性患者則將一次性便盆放于臀部）讓患者排尿，排尿困難者，囑患者深吸氣，然后用腹壓。臥位做深吸氣—屏氣—咳嗽動作練習要領是用胸腔用力咳嗽，而非用咽部。深吸氣—屏氣目的是為造影時降低膈肌，用力咳嗽是為加快造影劑從冠脈排泄。

1.3 統計學處理：使用SPSS 13.0對各項資料進行統計、分析，各項參數以均數±標準差（±s）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組相關并發癥情況比較[例（%）]

2 結果

兩組相關并發癥情況比較見表1。

3 討論

3.1 個體化的健康教育可有效的降低患者的焦慮程度：患者被告知須行心臟介入診斷和治療時經常出現緊張、焦慮甚至恐懼的心理。調查表明，冠狀動脈造影術患者確有焦慮存在，且較為嚴重[2]。焦慮是一種情緒反應，可表現為交感神經系統機能亢進，使心跳加快、血壓升高、脈搏增快、皮膚發冷等。而高度緊張、焦慮的情緒容易造成插管困難、誘發心律失常甚至是致命性的，焦慮對冠心病患者的主要不良影響是引起心肌缺血，常常是無癥狀性心肌缺血[3]。此外經濟原因也可造成患者情緒不穩定。情緒變化導致的生理反應，提高了手術的難度，增加了出血的危險，使術后并發癥的發生幾率提高。對照組有4例患者因過度緊張在拔管時引起迷走反射，表現為惡心、嘔吐、心率減慢、血壓下降、出冷汗等。而試驗組無一例出現這種情況。因此，應盡可能的了解患者的工作情況、社會背景以及家庭與個人情況，并找出其共性和特性，將其結合起來對心理問題進行分析研究，并找出每個患者的主要心理問題和發生原因、誘因，有針對性的實施個性心理護理。針對每位患者的性格特征所采取的不同對策，主要包括以下幾個方面：①滿足患者需求，增強抗病信心。通過與患者交談了解其需求，詳細告知患者術前、術后應注意及配合的事項。②個體化心理疏導。③分散患者注意力，使之淡化患者角色。④協調各種關系，尋求社會支持。努力促進與患者有關的如親友、所屬單位及社會其他人員參與到患者的心理護理中來，教會他們采用心理疏導的方法來減輕患者焦慮、抑郁情緒[4]。對于知識水平不同的患者，要用與之相適應的語言來解釋，解釋教育工作一定要切實有效。

3.2 個體化的健康教育可使患者有針對性的應對術后的不適癥狀：手術是一種強烈的應激源，大多數患者對手術的實施，術后的注意事項了解甚少。對診療知識缺乏認識，害怕手術疼痛，擔心預后，擔心術后臥床大小便不習慣等。治療前對患者采取實例講解，觀看錄像.同時介紹導管手術室環境、手術的步驟、術前準備的內容及重要性、術前練習床上排尿、咳嗽的目的、術前術后的飲食要求、術后的注意事項及重要性，如多飲水有利于造影劑的排泄及術后平臥，穿刺處加壓包扎、沙袋壓迫的時間、目的，介紹術前、術后的用藥要求；指導患者練習床上排尿方法及如何練習在拔管后穿刺肢體完全制動時有效的咳嗽和使用放松技術。根據患者的理解程度重點講解指導有關內容，鼓勵患者提問，直到患者理解術前訓練滿意為止。從而幫助患者正確對待手術，使他們在完全自愿.有思想準備的心理狀態下接受治療。

3.3 術前適應性訓練是減少術后尿潴留的有效措施：因為冠心病介入術采用的是局部麻醉，不會影響排尿反射中樞，術后尿儲留主要是由于不習慣床上排尿，平臥位排尿或精神緊張造成。一旦尿潴留發生，患者需要導尿，不僅增加了患者的痛苦和感染的機會，還增加了住院的費用。而且心導管術后拔鞘管發生的血管迷走反射發作誘因可能與精神緊張恐懼、疼痛、體液不足、尿潴留等多種因素有關[5]。

①術中使用大量造影劑，而造影劑為高滲液，有高滲性利尿作用，可使尿量迅速增加[6-7]。術后要求患者大量飲水，以促進造影劑的排出；而介入手術后需要術側肢體制動12～24 h，部分患者不習慣床上排大小便，或懼怕疼痛不主動排尿，或老年男性前列腺肥大而排尿不暢，致使膀胱過度充盈，括約肌收縮無力而引起尿潴留。由于膀胱壓力突然的改變，引起壓力感受器的興奮，繼而引起迷走神經興奮，導致迷走反射。②手術時間過長輸液過多也可使膀胱過度充盈。③患者禁食解除后加上手術成功的喜悅，食欲增加，容易進食飲水過多過快，導致胃腸道突然劇烈擴張，壓力感受器興奮，反射性引起迷走神經興奮。膀胱、胃腸均為空腔臟器，空腔臟器的壓力感受器傳人神經行走于迷走神經。空腔臟器壓力突然改變可反射性引起迷走神經反射。對照組有2例患者術后尿潴留，未及時導尿造成迷走神經張力增加。術前適應性的排尿訓練有效的預防了術后尿潴留的發生，從而對部分并發癥有積極的預防作用。

3.4 適應性訓練對預防術后出血有積極的作用：血管并發癥主要為動脈穿刺處壓迫止血不當所致，另外與術后肢體不適當活動有關。術后由于尿潴留、長時間臥床的不適等因素可導致患者的肢體不適當活動，從而導致出血的可能性。適應性的臥床變換體位訓練、臥床排尿訓練可使患者做上述活動時確保要壓住傷口，術后患者感體位不適即可行水平移動，撤掉沙袋后可行側臥，變換體位時也應壓住傷口。急性心梗急性期、高齡及無力變換體位者，由護士協助完成。

3.5 適應性的飲食訓練的重要意義：饑餓使交感神經興奮，易產生焦慮、煩躁、緊張的情緒。進食可誘發和加重消化道出血，也可引起低血糖。冠狀動脈介入診療采用的是局部麻醉，為減輕冠狀動脈介入診療術中的消化道癥狀，囑患者禁食6 h，但禁食時間不宜過長，以免造成血容量不足或低血壓反應，尤其是老年人，要盡量縮短術前禁食時間，一般小于4 h，以減少并發癥。因為術前緊張食欲下降，術前術后禁食禁水時間過長，或者擔心增加心臟負荷，術前術后補液不足，術中出汗過多或失血過多均可引起血容量不足。低血容量引起下丘腦視上核和室旁核神經元分泌血管緊張素，導致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感易引起迷走反射。手術是一種應激，患者常無法維持正常飲食。術前適應性的飲食訓練可使患者更好的適應手術狀態。而且，術后患者需要長時間臥床，飲食也需要低鹽、低脂、清淡、易消化、能量高等要求，進食不可過飽，術后1～2 d少食多餐，以免增加心臟負擔[8]。因臥床消化功能減退及不習慣床上排便等造成排便困便，可反射性影響心率和動脈血流量而引起意外，因此，對于排便困難者，除術后應用緩瀉劑，鼓勵患者多吃水果、蔬菜、蜂蜜等外，排便時護士應在床旁觀察心電圖和血壓的變化。

[1] 亢 君,羅北捷,姚 鳳,等.冠狀動脈造影術前適應性訓練對并發癥的預防作用[J].護士進修雜志,2002,17(6)：420.

[2] 李文濤,何曉明.冠狀動脈造影術后血壓的觀察及護理[J].實用護理雜志,2001,17(2)：48.

[3] Dean fi eld J,Kensett M,Wilson R,et al.Silent myocardial ischaemia due to mental stress[J].Lancet,1984,25(11)：1001.

[4] 黃娥娥.心理干預對冠心病介入治療患者焦慮抑郁的影響[J].吉林醫學,2009,30(12)：1098.

[5] 王曉秋,林加鋒.冠脈介入診療致血管迷走反射的原因分析與護理[J].心腦血管病防治,2005,8(4)：61.

[6] 楊秀蘭,常文紅.預防PTCA術后迷走反射發生措施的研究[J].實用護理雜志,2001,17(6)：5.

[7] 崔冬霞,蘇常紅.心臟介入治療術后迷走反射原因預防探討[J].山西臨床醫藥雜志,2002,11(5)：379.

[8] 于桂香.介入診療后血管徑路并發癥的危險因素及護理進展[J].中國實用護理雜志,2004,20(11)：51.