關節鏡下三聯術治療復發性髕骨脫位

沈鵬程，何耀華，徐 能，朱立帆，翁峰標（江蘇省吳江市第一人民醫院，江蘇 吳江 215200）

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例，男4例，女12例，年齡19～43歲，平均22.8歲。初次脫位機制均為外傷，術前平均脫位次數均超過4次。其中左側7膝，右側9膝。患者均為向外側脫位，且脫位后均可手法復位。體格檢查恐懼試驗均為陽性，傾斜試驗陽性，被動活動受限。本組男性患者患膝Q角為平均值為22.9°±0.2°，女性患者為21.7°±0.5°，均明顯高于正常Q角值。下肢負重位膝關節正側位X線片檢查示：髕股關節間隙有退變改變；下肢外翻畸形＞15°；髕骨與健側相比位置較高，且形態偏小。軸位X線及CT片提示患膝股骨外側髁發育偏低和髁間凹淺平明顯。

1.2 手術方法：本組16例患者均采用聯合麻醉，取膝關節前外側及前內側入路。先常規探查各個腔室，再于鏡下動態觀察髕骨的運動軌跡及脫位情況，可見髕骨呈半脫位狀態或有明顯外移傾向。對于髕股外側支持帶明顯緊張者行關節鏡下外側支持帶松解術。松解范圍：距離髕骨外側緣1 cm，自髕骨尖水平髕腱外側緣至髕骨外上極的外側2 cm，近側2 cm。內側支持帶重建：取自體半腱肌及半膜肌，用縫線將兩端分別編織縫合并對折，然后分別于股骨內上髁及髕骨側方中點處各行一約2 cm切口，用鉆頭于髕骨內側緣中部向外側鉆隧道，再于股骨內側髁處鉆股骨隧道約4 cm，將肌腱一端從髕骨內側緣通道口拉入，再從另一通道口拉出，然后反折，緊貼髕骨表面將肌腱拉回，復位髕骨至滑車中央，將肌腱兩端一起植入股骨隧道，并用合適直徑的擠壓螺釘固定。脛骨結節截骨內移抬高術：于脛骨結節內側緣行3 cm切口，暴露整個脛骨結節，分別于脛骨結節的內外側緣用克氏針鉆孔，然后用骨刀將內外側孔線打通，再沿著截骨面，將脛骨結節的近端推移至前遠側，推移到位后，用3枚克氏針固定。

1.3 術后處理：術后將患肢伸膝位固定，術后第2天即進行股四頭肌等長收縮鍛煉，術后1周患肢在支具保護下進行不負重功能

復發性髕骨脫位在日常臨床工作中經常遇見。由于髕骨脫位的原因涉及多種先天性骨骼及軟組織發育異常，并且不同學者對髕骨復發性脫位機制理解不一致，因此目前臨床上治療復發性髕骨脫位的手術方法很多，有軟組織結構手術、骨性結構手術及聯合手術等。2008年4月～2011年9月，我院應用關節鏡輔助下三聯術（外側支持帶松解、內側支持帶重建、脛骨結節截骨內移抬高術）治療復發性髕骨脫位16例，近期效果滿意，現報告如下。鍛煉，2周后開始床上主動膝關節屈伸活動，4周后開始部分負重活動，術后6～8周逐漸去除支具，從而完全負重。

1.4 統計學處理：術前、術后均采用膝關節Lysholm和Kujala評分標準評定[1-2]。采用SPSS 13.0對手術前后的評分結果進行配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組16例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16.7個月。隨訪期間均未再次發生脫位。術后12個月復查軸位X線平片測量外側髕股角及髕骨外移度，并與術前進行對比。見表1～2與圖1～2。

表1 復發性髕骨脫位16例術前與隨訪后的評分（±s）

表1 復發性髕骨脫位16例術前與隨訪后的評分（±s）

評分標準 術前 術后1年 P值Kujala評分 61.3±4.3 90.3±2.6 ＜0.05 Lysholm評分 63.7±5.3 95.7±4.2 ＜0.05

表2 手術前后外側髕股角及髕骨外移程度比較（±s）

表2 手術前后外側髕股角及髕骨外移程度比較（±s）

測量項目 術前 術后1年 P值外側髕股角（°） 2.5±2.4 8.3±3.1 ＜0.05髕骨外移（cm） 1.1±0.5 －0.9±1.3 ＜0.05

圖1 可見術前髕骨向外脫位明顯

圖2 術后可見脛骨結節截骨，并予三枚克氏針固定

3 討論

復發性髕骨脫位常伴多種解剖異常，包括動力性及靜力性因素。前者包括各種軟組織結構力量不平衡，如股四頭肌力量失衡、高位小髕骨；后者包括股骨髁發育不良、髕腱止點異常等均是引起復發性髕骨脫位的常見原因[3]。但是由于各種因素對于髕骨穩定性的作用機制尚未完全明確，因此臨床上對于手術方式的選擇尚無明確統一的“金標準”術式[4-6]。1983年Langeland教授認為當患者股骨髁間窩淺平或者外側股骨髁發育欠佳時，關節囊以及髕股內外側支持帶通過將髕骨緊捆在股骨髁上從而起到穩定髕骨的作用，是最重要的防脫位機制。在國內，唐恒濤等通過對25例急性髕骨脫位患者進行關節鏡下外側支持帶松解、內側支持帶緊縮治療，隨訪結果滿意，無再次脫位發生[7]。對于有明顯外翻畸形（Q角＞20°或膝關節外翻畸形＞15°）的患者不僅要行關節鏡下軟組織手術，還需進行髕骨力線重建術式[8]。

本組手術方式的優點：①關節鏡技術：關節鏡是檢查關節內結構損傷和病變的金標準。本組手術首先進行關節鏡探查，常規處理膝關節內組織，對于髕股外側支持帶明顯緊張者行關節鏡下外側支持帶松解。內側支持帶重建及脛骨結節截骨內移抬高術還可以在關節鏡輔助下評估髕骨運動軌跡和髕股關節動態匹配關系的恢復情況，以便調整韌帶到恰當張力，從而達到最佳的緊張度。因此本組手術不僅僅恢復髕骨內外側軟組織結構的力量平衡，而且由于進行脛骨結節截骨內移抬高術，恢復了正常Q角及生物力線，因此療效顯著。②手術適應證及禁忌證[9]：內側髕股韌帶重建術的手術適應證：青少年固定性髕骨脫位及幾乎所有類型的復發性髕骨脫位。而對于成年固定型髕骨脫位患者來說，將髕骨復位后必然會造成膝關節屈曲活動障礙，這時就有必要進行股四頭肌腱延長術。脛骨結節截骨內移抬高術的手術適應證：合并髕股關節軟骨退變且具有髕骨外移傾向、半脫位或脫位的患者及經保守治療癥狀無明顯改善的患者。禁忌證：無生物解剖力線異常的患者；骨骺發育尚未閉合的青少年患者。外側支持帶松解術的手術適應證：外側支持帶有不同程度攣縮、髕骨內移活動度過小從而導致髕股關節炎的患者。禁忌證：雖然患者有明顯的髕股關節癥狀，但是髕骨內移基本正常的患者。

總之，復發性髕骨脫位是一種較為復雜的疾病，應根據患者的具體情況，選擇最佳手術方式。本次研究采用的是關節鏡下三聯術治療復發性髕骨脫位，該方法同時進行了軟組織手術及骨性手術，最大程度地恢復了生物力學特性。本組患者術后均得到隨訪，且術后均再無髕骨脫位發生。因此我們認為采用三聯術治療復發性髕骨脫位是一種有效方法，值得在臨床工作中推廣。

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