急性心肌梗死擇期P C I前應用重組人腦利鈉肽的臨床觀察

安佰富，張廣成，劉和平（吉林省人民醫院心內科，吉林 長春 130021）

急性心肌梗死是臨床上常見的危重疾病，具有很高的發病率和死亡率，急診PCI是目前最有效數的治療措施，已廣泛應用于臨床。然而，只有少數心肌梗死患者能夠在急性期內接受PCI治療，有很多急性心肌梗死患者到達醫院時已過急診PCI時間窗（＞12 h），需進入亞急性期病情平穩后行PCI治療。而在急性期內易導致惡性心律失常、猝死，嚴重威脅著人們的生命。最近研究顯示BNP在急性冠脈綜合征，尤其是急性心肌梗死的早期治療以及預后方面有重要意義。本研究旨在探討對于錯過急診PCI時間窗的急性ST段抬高心肌梗死行擇期PCI前應用重組人腦利鈉肽（rhBNP）的短期臨床療效的觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年7月～2013年4月在吉林省人民醫院心內科住院的發病時間＞12 h的STEMI患者60例。符合標準的入選病例依據自然順序編號，單數的病例作為對照組，雙數病例為治療組，每組30例。入選病例度過急性期后（心肌梗死后10～14 d）行冠狀動脈造影（CAG）及PCI治療。對照組男18例，女12例。治療組男16例，女14例，年齡43～82歲，平均（62.2±10.7）歲。入選標準：入選的STEMI病例均符合2010年中華醫學會心血管病學分會提出的診斷標準，STEMI發病＞12 h[1]。排除標準：①急性非ST段抬高型心肌梗死；②陳舊心肌梗死、PCI及冠狀動脈旁路移植術病史者；③術前行溶栓者；④合并心源性休克者；⑤合并感染性疾病、嚴重出血性疾病、凝血功能障礙、腫瘤、結締組織病、自身免疫性疾病、嚴重的肝腎功能不全等。兩組病例性別、年齡、既往病史（高血壓、糖尿病、吸煙、血脂）、心功能分級，梗死部位等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照組給予常規藥物治療，包括抗血小板、抗凝、調脂、β受體阻滯劑、ACEI和（或）ARB、降壓、降糖等常規治療。治療組在常規藥物治療基礎上，在入院后給予rhBNP（新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司生產），按1.5 μg/kg負荷劑量靜脈推注（＞3 min），隨后以0.015 μg/（kg·min）靜脈滴注，持續48 h。兩組在用藥過程中嚴密監測心率、血壓變化，使心率在55次/min以上，血壓（收縮壓）≥ 90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。

1.3 觀察指標

1.3.1 測定肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）：第l天每4小時采靜脈血1次，第2天、3天和第4天每8小時采靜脈血1次，用自動生化分析儀測定CK，CK-MB，觀察其峰值。

1.3.2 住院觀察評估：入院后至PCI前（一般為心肌梗死后10～14 d）的主要心血管事件（復合終點事件、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、死亡）的發生率。

1.4 統計學分析：使用SPSS 17.0對各項資料進行統計、分析，各項參數以均數±標準差（±s）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CK、CK-MB峰值比較：治療組的CK和CK-MB峰值明顯低于對照組（P＜0.01），提示治療組的心肌損傷程度明顯低于對照組。詳見表1。

表1 兩組CK、CK-MB峰值比較（±s，U/L）

表1 兩組CK、CK-MB峰值比較（±s，U/L）

組別 CK CK-MB對照組 1515.86±163.3 172.12±10.62治療組 1098.67±205.6 151.15±11.63 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組住院至PCI前主要心血管事件情況比較：兩組復合終點事件治療組顯著少于對照組（P＜0.01），在惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克以及死亡等心血管事件都明顯少于對照組（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組住院期間至PCI前主要心血管事件情況比較（例）

3 討論

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診治原則是盡早、持續、開通梗死相關動脈，挽救瀕臨死亡的心肌。國內胡桃紅等對急性心肌梗死不同時間窗行PCI治療的研究發現，急性心肌梗死后6 h內行PCI組預后最佳，其次6～12 h組，～24 h組預后最差[2]。然而，臨床上許多急性心肌梗死的患者到達醫院時已過急診PCI時間窗（發病時間＞12 h），往往需度過急性期，擇期行PCI治療。急性期內病情不穩定，即使給予雙聯抗血小板、抗凝、調脂及β-受體阻滯劑和ACEI類藥物，也可能會出現頻發室早、室速及室顫等惡性心律失常，以及心力衰竭、心源性休克甚至死亡等危及生命。腦利鈉肽（BNP）是由心室分泌的多肽類的心臟激素，具有利尿、利鈉、擴血管、抑制交感神經系統及腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統活性，能增強心肌抗缺血、抗缺氧能力[3]。重組人腦利鈉肽（rhBNP）是一種應用重組DNA技術合成的，與內源性多肽具有相同的序列，故其作用機制相同。

本研究顯示應用rhBNP的治療組CK、CK-MB峰值明顯低于對照組，CK-MB是心肌細胞內的特異蛋白，常被看做是反映急性心肌梗死時心肌損傷的嚴重程度指標。提示急性心肌梗死后應用rhBNP還能縮小心肌梗死面積。Hunt等研究發現rhBNP可能觸發細胞內線粒體應激信號瀑布，產生了應激性的心肌細胞保護作用，從而提高心肌抗缺血抗缺氧的能力，提高缺血心肌的存活率，進而減少了梗死面積[4]。

研究中還觀察了兩組住院期間至PCI之前的主要心血管事件，復合終點事件治療組明顯低于對照組，包括惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克及死亡等心血管事件各自的發生率治療組也顯著低于對照，說明rhBNP能改善心肌缺血，減少心臟事件的發生。羅建春等研究表明持續使用外源性的BNP對心臟的作用可能是通過抑制神經內分泌激活、減輕心臟前后負荷，改善血流動力學，從而起到心肌保護作用[5]。陳彥霞等等研究表明急性心肌梗死后擇期PCI，開通IRA，明顯改善心功能及臨床預后[6]。結合本研究結果，對于錯過急診PCI時間窗的急性心肌梗死患者應用rhBNP保護心肌，度過急性期，配合擇期PCI效果可能對患者的預后有明顯的幫助。

本研究中rhBNP可明顯減輕ST段抬高型心肌梗死心肌損害、縮小梗死面積，有效降低了住院期間至梗死相關動脈開通前的心血管事件，起到心肌保護作用，從而改善預后。但本研究病例數較少，還需進一步擴大樣本量來驗證其有效性。

[1] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8)：675.

[2] 胡桃紅,劉曉玲,任江華.不同時間窗經皮冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死患者預后的影響[J].中華醫學雜志,2011,91(16)：1108.

[3] Savio P,Souza D,Derek M,et a1.B-type natriuretic peptide limits infarct size in rate isolated hearts via KATP channel opening[J].Sm J Physiol Heart Circ Physiol,2003,284(6)：1592.

[4] Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et a1.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult-summary article[J].Circulation,2005,112(12)：154.

[5] 羅建春,葉常青,趙子粼,等.重組人腦利鈉肽對心肌梗死后心功能和血流動力學的影響[J].中華急診醫學雜志,2012,21(7)：706.

[6] 陳彥霞,陳春紅,尹博英,等.擇期PCI對急性心肌梗死患者心功能的影響[J].中國老年醫學雜志,2010,10(30)：2922.