自我健康護理教育在慢性阻塞性肺疾病患者初級護理保健中的作用

孫志峰 馮麗芳 高 杰 王 丹 來純云

解放軍總醫院南樓呼吸科，北京 100853

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以慢性支氣管炎和肺氣腫為特征，主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息胸悶、氣促或呼吸困難。目前COPD 死亡率居所有死因的第四位，并且有逐年增加之勢[1]。因發病率與人群中吸煙者的比例相關，吸煙是COPD 最重要的發病因素，所以戒煙治療就成為干預的優先之選。盡早戒煙可以改善預后并減輕癥狀，專業人員的建議可有效地改變吸煙習慣，且此類心理社會學干預如果與藥物治療相結合則結果更佳。研究顯示，COPD對患者生理、心理及社會三方面的生活質量都有影響。如身體鍛煉、呼吸、咳嗽技巧，放松以及骨盆肌力訓練已被證實可提高患者活動耐受性，從而提高生活質量。對輕中度COPD患者，活動增加還可以提高身體素質，改善呼吸功能。可見，如果能幫助患者監測并計劃他們的日常活動，可提高體力，減少呼吸困難并極大地提高其生活質量。初級護理保健系統的功能是篩查、診斷、治療并對效果進行評估，以延緩COPD 惡化，達到減輕患者癥狀、改善生活質量、提高體力及社會活動能力的目的。該系統也同時提供戒煙方案。在COPD 臨床護理指南中，患者教育是一重要方面。傳統的治療模式中，COPD 患者只能從醫師處得到必要的檢查和疾病惡化時的處理方案。然而，因就診時間有限，醫師對患者病情變化的了解程度也受限。提供的建議往往局限藥物方面。而慢性病患者的依從性與治療方案、健康教育及定期體檢密切相關，其中，專業護理人員的作用尤其關鍵。但是目前尚無這方面的隨機對照研究。本研究的目的是評估除初級健康保健護理外，系統化的自我護理教育方案對COPD 患者生活質量、戒煙率以及對COPD 知識的掌握程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～10月在我院呼吸科門診就診的所有疑似COPD 患者110例。研究期限為10個月，以每位患者就診之日起算。納入標準：測定使用支擴藥后的肺活量，采用GOLD 標準確診為輕度、中度、重度及極重度的COPD 患者。排除標準：合并有嚴重的精神疾病如精神分裂癥、失智癥及酒精或毒品濫用患者。患有焦慮癥或抑郁癥的患者不在排除之列。110例就診者中，62例確診為COPD。向患者提供關于本研究的書面資料，確保其充分理解，并告知其可在研究的任何階段自由退出后，52例患者自愿參加本研究。患者以性別和COPD的嚴重程度配對，將患者隨機分為對照組和實驗組。其中，女26例，平均年齡68歲；男26例，平均年齡66歲。對照組平均年齡67歲，實驗組平均年齡66歲。兩組間合并癥如腫瘤、糖尿病和心臟疾病的發生率相似。兩組性別和COPD的嚴重程度分布情況見表1。

表1 兩組性別和慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度比較（例）

1.2 方法步驟

研究期間，安排實驗組及對照組所有患者赴呼吸科門診就診2次，接受常規治療，第1次由護士行肺活量檢查，第2次由醫師確定下一步治療方案，就診后填寫相關問卷，兩次就診間隔3～5個月。間隔期內，實驗組的患者還需另外來門診接受兩次自我護理健康教育。每次1 h，由同一名COPD 專業護理護士負責培訓并回答所有的咨詢。實驗組患者接受的教育以提高自我護理能力為重點，使其掌握應對個性化需求及疾病變化的能力。教育采用啟發性的談話來進行，根據患者疾病的嚴重程度、年齡、理解能力以及生活習慣的不同而有少許差異。但均包括以下方面：①講解呼吸道的解剖與生理，以及COPD的影響。②測試肺活量，向患者闡釋結果及影響。③優化藥物治療策略及吸入技術，向患者解釋用藥的原因、方式及時機。④指導咳嗽技巧以延緩感染及病情惡化。⑤按階段變化模型指導患者戒煙，基于開放式問題來誘導患者思考他們的吸煙習慣并鼓勵他們戒除。⑥指導患者如何應對COPD 急性惡化。⑦在運動前后，分別測試血氧飽和度。⑧評價并指導安靜及運動時的呼吸及放松技巧。運動期間及其后動態監測氧飽和度，令患者體驗呼吸技巧對氧飽和度的影響。⑨關于日常活動及鍛煉身體的談話。⑩對于極重度COPD 患者，強化飲食及營養補充方面的指導。心理社會學方面的咨詢支持。感染預防咨詢。個性化的治療計劃，指導患者如何根據病情變化調節用藥，并使之明了就診時機。

1.3 評判標準

采用兩套問卷進行數據采集，一為圣喬治呼吸問卷（SGRQ），另一套是筆者自編的問卷。SGRQ是評估呼吸系統癥狀對患者整體健康、日常生活及主觀舒適度影響的工具。問卷分兩部分，第一部分包括癥狀的發作頻率及嚴重程度，以5分制來評估；第二部分包括呼吸困難對運動能力、社會功能及心理的影響，患者只需回答“是或否“。報告分四部分：癥狀、呼吸困難對運動功能的影響，呼吸困難對心理社會功能的影響，以及疾病對生活質量影響的綜合評價。每部分均按一定的權重計0～100分，分值越高，健康狀況越差。第二套問卷包括患者資料，如性別、年齡、婚姻狀況、教育經歷、對COPD的認知度、以及吸煙習慣。患者對COPD 知識的掌握用一個問題來測定：“你認為你對COPD知識的掌握程度如何？”答案從“充分掌握”到“毫無了解”，分級評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生活質量比較

干預組自覺癥狀（自覺咳嗽、咳痰、喘息及呼吸困難癥狀）、日常活動（如自理、清除積雪及身體鍛煉）、心理社會以及生活質量等改善情況與對照組比較，差異均有統計學意義（P=0、P=0.033、P=0.019、P=0.005）。

表2 兩組在各評分體系中的改善情況（分，±s）

表2 兩組在各評分體系中的改善情況（分，±s）

組別 自覺癥狀 日常活動 心理社會 生活質量干預組（n=26）對照組（n=26）t值 P值27.2±15.1 5.4±11.2 5.913 0 6.1±5.3 2.6±6.2 2.188 0.033 15.6±10.8 9.1±8.4 2.422 0.019 8.2±7.7 2.4±6.5 2.935 0.005

2.2 兩組吸煙患者比較

實驗組中有16例吸煙者，其中6例（37.5%）在研究期間戒煙。對照組中的14例吸煙者無一例停止吸煙。組間比較差異有統計學意義（P=0.018）。

2.3 兩組對COPD 知識的掌握情況比較

實驗組患者對COPD 知識的掌握度有提高，對照組患者無明顯進步。見表3。

表3 兩組對COPD知識的掌握情況比較（例）

3 討論

常規治療不能有效地提高COPD 患者的生活質量和戒煙率。為了改變患者的生活習慣，系統的自我護理健康教育必不可少[2]。本研究同樣印證了對COPD 患者進行健康教育可改善患者生活質量，提高戒煙率。另有研究顯示，患者對護士咨詢的滿意度普遍高于醫師[3]。患者參與治療護理方案的制訂也能提高他們的滿意度[4]。隨著老齡化社會的進展，COPD 患者勢必增多，初級健康保健系統的作用也會進一步提高。為使患者改變生活習慣，提高自我護理能力及治療依從性，有必要進行更大規模的隨機對照臨床研究，以探尋最有效的早期篩查、治療及護理措施，并培養更多精通COPD 護理及患者教育的護士來參與到治療方案的制訂及執行中來。

本研究結果顯示，對患者進行自我護理教育可顯著地改善其生活質量、吸煙習慣和對疾病相關知識的掌握度。實驗組患者的呼吸系統癥狀減輕、體力及心理社會健康程度明顯提高。實驗組16例吸煙者中6例成功戒煙，而對照組無一例戒煙。實驗組患者采用藥物和科學的咳嗽及呼吸技術來應對氣短、咳嗽、咳痰及呼吸困難的能力，對其生活質量影響至為關鍵。很多研究均提示只有50%的患者在病情惡化時會咨詢醫師。可見，提高患者對病情變化的認知非常重要，可使其及時就醫，接受必要的治療。筆者認為，實驗組患者生活質量的提高，歸功于系統化、個性化治療方案基礎上的自我護理教育[2,5]。先前的研究證明在教育干預后[6]，患者吸入技術、自我護理能力均得到提高，疾病惡化率下降。另一項研究中，個性化的治療方案結合對患者的自我護理教育，可降低COPD 患者再住院率、急診、病假次數和夜間癥狀。生活質量提高的另一個原因，可能是患者與護士間建立的信任。慢性病患者缺乏治療依從性眾所周知。而健康護理護士尊重患者的選擇，并與之坦誠溝通，可有效提高患者依從性和疾病管理能力。本研究顯示對于吸煙患者，肺活量測定是一種有效的教育方式。通過啟發式的談話向患者講解吸煙對肺組織的損傷后，再結合肺活量下降這一指標，吸煙者會更深刻地理解自己感覺氣短的原因，并強化其戒煙的動機。實驗組中約1/3的吸煙患者停止吸煙即為明證，原因主要在于教育患者并對患者關切及時的回應[7]。正如本研究所示，接受系統的自我護理教育的患者應對疾病能力增強，生活質量也大大地提高了[8]。不足之處是參加本研究患者的性別年齡及吸煙習慣無明顯差異，然而拒絕參加本研究的10例患者（脫落組）中吸煙者占30%，60%的患者為中度COPD，參與者中僅36.5%的患者為中度COPD。對此合理的解釋是，那些已經戒煙的患者很可能已經掌握了控制疾病進展的知識，而中度COPD 患者因癥狀較輕，參與研究的動力不足。另一項可能造成結果偏倚的因素有，患者的美化結果以及對照組患者帶有的失望情緒。本研究為單中心研究，隨訪期僅10個月，未來多中心、更長期限的隨訪結果是否與此相似，尚屬未知。

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