腰椎后外側融合術和腰椎后路椎體間融合術治療腰椎間盤突出癥的比較研究

馬曉勇 胡向明

1.河北大學附屬醫院骨科，河北保定 071000；2.河北省淶水縣第二人民醫院骨科，河北淶水 074100

腰椎間盤突出癥是臨床常見的骨科疾病之一，是引起腰腿痛最主要的原因，常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動能力，需要積極治療[1-2]。目前手術治療是主要的治療方案之一，臨床工作者一直積極探求最佳的手術方式，筆者借助本研究比較兩種不同手術方案治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，現將病例資料進行總結分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北大學附屬醫院2009年9月～2011年8月收治的腰椎間盤突出癥患者106例作為研究對象，患者入選標準為單節段腰椎間盤突出（MRI 正中矢狀位圖像顯示椎間盤明顯脫出且椎管受壓＞3/4；腰椎節段不穩定義為屈曲位X 線片上椎間相對位移＞3 mm 或不穩椎節間成角與相鄰正常椎體間成角之差＞22°），椎間盤突出物較大或伴有節段不穩。按照不同手術方案分為兩組，采用腰椎后外側融合術治療的52例作為A組，采用腰椎后路椎體間融合術治療的54例作為B組。A組中男30例，女22例；年齡35～72 歲，平均（49.2±4.3）歲 ；病程 6 個 月～12 年 ，平均（16.2±3.7）個月。B組中男 31 例，女 23 例；年齡 34～70歲，平均（49.0±4.5）歲；病程 6 個月～11 年，平均（15.9±4.0）個月。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組采用腰椎后外側融合術治療，患者采用全麻，取俯臥位，依靠C 臂X 線透視確定腰椎病變節段，于后正中做皮膚切口，直達棘突，分離筋膜牽向兩側，常規拍攝X 線側位影像確認解剖節段，分離外側溝槽軟組織，并將融合節段小關節的關節囊切除，注意保護頭側鄰近節段小關節的關節囊，需要進行融合的節段小關節內的所有軟骨都必須去除。準備釘道準，之后應用高速磨鉆去除橫突、椎弓峽部以及小關節外側面的皮質，選擇合適大小的椎弓根螺釘旋入，接下來根據其具體的受壓部位進行個體化的減壓，減壓過程中盡量保留關節突關節，對于減壓融合節段置入椎弓根釘，安裝預彎生理彎曲的鈦棒，恢復腰椎生理性前凸，清理術野，可吸收線通過先間斷再連續的縫合方式封閉筋膜層，然后再在淺層軟組織下放置引流管，可吸收線先進行間斷縫合，再行連續縫合皮下層的縫合。B組采用腰椎后路椎體間融合術治療，矩形或者環形切開椎間盤的后部，髓核鉗夾除部分髓核組織，椎間隙撐開，確保硬模囊及神經根都不在受損傷的情況下，將椎間盤組織及相鄰椎體終板的軟骨板完全去除、椎間盤切除、終板軟骨的絞除及植骨Cage的植入依次完成，當椎體間隙的高度因撐開、植骨或者Cage 置放而達到預定要求時可將固定棒松動后再輕輕壓縮，保證植骨面與椎體終板的密切接觸，安裝椎間融合器，作后路椎弓根固定，閉合手術操作切口情況同A組。兩組術后均常規抗感染治療，并進行腰背肌訓練。

1.3 觀察指標

記錄兩組的手術時間、術中出血量以及住院時間，對患者均進行隨訪12個月，根據患者影像學資料（X 線、MRI檢查結果）測量椎間高度（相對高度，椎間隙前緣與后緣高度平均值）、椎間孔面積（描點法描出椎間孔邊界后使用軟件直接測量）、節段角度（軟件描點繪線測量）判定融合情況，評定治療效果并統計并發癥發生情況。療效標準：顯效為臨床癥狀及體征消失，腰部活動正常，能正常工作和生活；有效為臨床癥狀及體征減輕，腰部活動明顯改善，能從事較輕的工作；無效為腰腿痛癥狀及體征無變化甚至加重，不能堅持工作；將顯效、有效視為總有效。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 13.0 統計軟件包進行數據分析，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的治療效果比較

A組的總有效率為84.6%，明顯低于B組的98.1%，組間差異有統計學意義（χ2=4.623 7，P＜0.05）。具體數據見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組的手術時間、術中出血量以及住院時間比較

兩組平均手術時間、術中出血量以及平均住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具體數據見表2。

2.3 兩組椎間高度、椎間孔面積、節段角度比較

術前兩組椎間高度、椎間孔面積、節段角度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后出院前B組的椎間高度、節段角度均明顯優于A組，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者均獲得成功隨訪，隨訪12個月后 B組的椎間高度、節段角度均明顯優于A組，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。具體數據見表3。

表2 兩組的手術時間、術中出血量以及住院時間比較（±s）

表2 兩組的手術時間、術中出血量以及住院時間比較（±s）

組別 例數 手術時間（h）術中出血量（mL）住院時間（d）A組B組52 54 2.7±1.0 2.9±0.8 410 ±35 415 ±30 15.2±3.1 15.9±2.7

表3 兩組椎間高度、椎間孔面積、節段角度比較（±s）

表3 兩組椎間高度、椎間孔面積、節段角度比較（±s）

注：與本組術前比較，★P＜0.05；與A組比較，▲P＜0.05

組別時間 椎間高度（cm）椎間孔面積（cm2）節段角度（°）A組（n=52）B組（n=54）術前術后術后12個月術前術后術后12個月0.22±0.10 0.28 ±0.12★0.27±0.13★0.21±0.10 0.34±0.16★▲0.35±0.15★▲0.16±0.03 0.16±0.05 0.15±0.07 0.15±0.06 0.16±0.04 0.15±0.05-2.70 ±0.57 6.14 ±1.20★6.53 ±1.29★-2.74 ±0.52 8.94 ±1.36★▲8.72 ±1.24★▲

2.4 兩組并發癥發生情況比較

A組的并發癥發生率為3.8%，B組為3.7%，組間差異無統計學意義（χ2=0.222 1，P＞0.05）。具體數據見表4。

表4 兩組患者的并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

臨床上腰痛患者占外科門診量的1/3，并且年輕化趨勢越來越明顯，長期操作電腦和伏案工作是導致椎間盤提前退化的重要原因，如今許多年輕人工作時在電腦前一坐就是幾個小時，這樣長時間坐著、尤其是坐姿不良時腰椎間盤承受的負荷即壓力最大，腰椎間盤突出癥易發[3-4]。該疾病嚴重影響患者的正常生活和工作，應該積極治療。

近年來隨著外科手術設備的提高和手術方法的改進，手術治療腰椎間盤突出癥效果明顯提高，手術的目的是開刀直接切除病變椎間盤髓核，解除神經根的刺激或壓迫，消除神經、脊髓周圍的炎癥和水腫，促進神經修復等，手術治療腰椎間盤突出的方法包括減壓術、融合術、后路手術等[5-8]。程波等[9]回顧性分析采用腰椎后外側融合、椎弓根釘系統內固定手術治療退行性腰椎狹窄癥臨床資料，結果顯示以上手術方法是一種安全、有效的手術方式，手術時間短，出血量少，骨融合率高，并發癥少。趙志明等[10]有研究顯示腰椎后路椎體間融合術應用雙Cage 結合自體局部附件骨植入、椎弓根內固定治療下腰椎疾病椎體融合率高，術后1年、術后5年ODI 評價臨床療效好。筆者在本研究中比較以上研究中提到的腰椎后外側融合術和腰椎后路椎體間融合術兩種術式，結果顯示后一種術式的治療總有效率更高，能夠明顯改善患者的椎體間融合情況，與前一種術式的治療結果有差異。考慮因腰椎后外側融合術存在創傷大、椎旁肌肉損傷嚴重、不能有效恢復椎間隙高度和腰椎生理曲度等劣勢，而腰椎后路椎體間融合術可以有效地恢復腰椎的前柱支撐功能和重建腰椎生理曲度，所以更加符合腰椎的生理功能，與腰椎后外側融合術比較，融合率明顯增高，融合強度也顯著提高，同時消除了間盤病變所造成的間盤源性疼痛，因此能夠取得更好的臨床效果[11-12]。綜合以上分析，腰椎后路椎體間融合術治療腰椎間盤突出癥能夠獲得更佳的臨床效果且安全性可靠，更有效地改善椎體間融合情況，利于患者的康復。

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