社區感染和醫院感染大腸埃希菌耐藥性分析

向 蓉 楊新懷 隋 洪 陳光輝 徐 寧

南方醫科大學附屬小欖人民醫院檢驗科，廣東中山 528415

大腸埃希菌是引起感染的常見病原菌，為了解社區和醫院感染大腸埃希菌的分離情況和耐藥性，本研究對南方醫科大學附屬小欖人民醫院（以下簡稱“我院”）2010年1月～2011年12月各種臨床標本分離出的933株大腸埃希菌的感染和耐藥性進行分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 標本來源

選擇我院門診、社區服務站和院本部患者送檢的痰液、尿液、膿液、血液和傷口分泌物等臨床標本進行細菌分離培養及耐藥性檢測。

1.2 標本處理及分離培養

血液和穿刺液標本在BacT/Alert3D-240全自動培養儀中培養，儀器報陽后接種血平板、麥康凱和巧克力平板。其他標本直接接種血平板、麥康凱和巧克力平板，35℃，培養24～48 h。

1.3 鑒定及藥敏試驗

采用VITEK 2 GN和AST-GN13卡進行菌株鑒定及藥敏試驗。藥敏判斷按照臨床實驗室標準化協會（CLSI）2011年藥敏試驗執行標準。抗生素包括：氨芐西林 （AMP）、氨芐西林/舒巴坦（SAM）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、頭孢唑啉（CZO）、頭孢他定（CAZ）、頭孢曲松（CRO）、頭孢吡肟 （FEP）、頭孢替坦（CTT）、氨曲南（ATM）、厄他培南（ETP）、亞胺培南（IPM）、阿米卡星（AMK）、慶大霉素（GEN）、妥布霉素 （TOB）、環丙沙星（CIP）、左旋氧氟沙星（LVX）、復方新諾明（SXT）、呋喃妥因（NIT）。

1.4 質控菌株

大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，陰溝腸桿菌ATCC700323，由廣東省臨檢中心贈送。

1.5 統計學方法

采用WHO提供的WHONET 5.5軟件進行數據統計；采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。對同一患者僅統計第一株細菌。

2 結果

2.1 社區感染與醫院感染大腸埃希菌標本來源

933株大腸埃希菌在痰液和尿液標本中分離率最高，提示本地區大腸埃希菌以呼吸道和泌尿道感染最常見。社區感染大腸埃希菌共575株，標本來源以痰液、尿液和膿液為主，醫院感染大腸埃希菌共358株，標本來源以尿液、痰液和傷口分泌物為主。具體社區感染和醫院感染大腸埃希菌的標本來源構成情況見表1。

表1 933株大腸埃希菌標本來源構成情況

2.2 社區感染和醫院感染大腸埃希菌患者年齡分布

575株社區感染大腸埃希菌患者年齡以0～＜11歲為主，占20.3%；358株醫院感染大腸埃希菌患者年齡以71歲以上人群為主，占38.6%。見表2。

2.3 社區感染與醫院感染大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

社區感染大腸埃希菌產ESBLs菌株檢出率為51.0%（293/575）；醫院感染大腸埃希菌產ESBLs菌株檢出率為68.2%（244/358）；醫院感染大腸埃希菌的產酶率明顯高于社區感染大腸埃希菌（P=0.029）。933株大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類和頭霉類抗生素敏感性最高，對青霉素類、頭孢類和磺胺類抗生素耐藥率最高。社區感染與醫院感染大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表3。

表2 933株大腸埃希菌感染患者年齡分布情況

3 討論

革蘭陰性菌中分離率居首位的為大腸埃希菌，約占革蘭陰性菌的24.9%[1]。本次監測數據顯示，以痰液和尿液標本中的大腸埃希菌分離率最高，提示本地區大腸埃希菌感染以呼吸道和泌尿道感染最常見。575株社區感染大腸埃希菌患者年齡以0～＜11歲為主，占20.3%。358株醫院感染大腸埃希菌感染患者以71歲以上人群為主，占38.6%。兒童和老年患者免疫功能相對較低給大腸埃希菌感染提供了機會。社區兒童群體性較強，相互接觸機會較多，手衛生習慣較差，易將病原菌帶進體內，引起疾病。老年住院患者臥床較多，使用導尿管和呼吸機等侵入性操作的頻率也高于其他年齡段患者，使得呼吸道和泌尿道感染情況較為嚴重。再者，老年人體質差，常罹患多種疾病，導致免疫力下降，且尿路黏膜的防御能力下降，對細菌的黏附敏感性增加，另外，尿路梗阻和尿流不暢使細菌易于生存繁殖[2]。以上因素均使老年患者成為醫院感染大腸埃希菌的易感人群。

表3 933株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較（%）

本次監測結果顯示，大腸埃希菌對厄他培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、呋喃妥因、阿米卡星的耐藥率均低于5%。社區和醫院感染大腸埃希菌對以上6種抗生素的耐藥率差異無統計學意義（P＞0.05），對其他12種抗生素（氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、左旋氧氟沙星、復方新諾明）的耐藥率差異有統計學意義（P＜0.05）。社區感染大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率和產ESBLs菌株陽性率均低于醫院感染大腸埃希菌。大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類和頭霉類抗生素敏感性最高，與張昭勇等[3]報道基本一致。產ESBLs菌株對抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產ESBLs菌株，與張小江等[4]報道基本一致。質粒介導的ESBLs是大腸埃希菌對β-內酰胺類藥物耐藥的主要機制，產酶菌株感染患者的病死率、住院時間和治療費用均高于非產ESBLs菌株感染的患者[5]。本次監測結果顯示，產ESBLs菌株對頭孢曲松的敏感性低于3%，而對頭孢他定和頭孢吡肟的敏感性在測試的β-內酰胺類藥物中相對較高，這與我國流行的ESBLs基因型 （CTX-M）相符，與楊啟文等[6]報道基本一致。針對產ESBLs菌株，嚴重感染的患者可首選碳青霉烯類，輕中度的感染患者可選擇復合制劑或頭霉類，療效不佳時可改碳青霉烯類。碳青霉烯類藥物是治療革蘭陰性桿菌感染特別是腸桿菌科細菌的最強效β-內酰胺類藥物[7]。

本次監測在社區和醫院感染中均發現碳青霉烯耐藥菌株。碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科菌（CRE）耐藥機制主要為產碳青霉烯酶，包括KPC和IMP酶等。CRE的傳播方式主要有克隆傳播和質粒傳播[8]。在中國的浙江等地有產KPC-2酶大腸埃希菌、粘質沙雷菌克隆傳播的報道[9-10]。這警示臨床必須合理應用碳青霉烯類抗生素，防止在抗生素壓力下篩選出泛耐藥的腸桿菌科菌[6，11]。臨床醫師在經驗用藥后應根據藥敏結果及患者情況正確合理使用抗菌藥物，以減少細菌耐藥性的產生和傳播，使患者得到有效的治療。現階段耐藥菌感染主要在醫院內流行，對住院患者構成嚴重威脅，防控耐藥菌主要目的在于減少住院患者感染病死率，預防耐藥菌向社區擴散[8，12]。

綜上所述，做好細菌耐藥性監測，加強抗菌藥物管理，醫師根據患者藥敏結果合理使用抗菌藥物，注意手衛生依從性，減少侵入性操作，注重醫院感染管理，是減少大腸埃希菌耐藥株產生和流行的有效措施。

[1]肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2010年全國細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（23）：4896-4902.

[2]林菲菲，毛劍鋒，金晶，等.尿路感染病原菌分布及大腸埃希菌的耐藥性變遷[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（24）：5302-5304.

[3]張昭勇，李顯東，吳均竹，等.2011年多重耐藥菌醫院感染的分布及耐藥性監測分析[J].中國醫藥導報，2012，9（6）：84-86，93.

[4]張小江，楊啟文，孫宏莉，等.2005-2010年北京協和醫院細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2012，12 （5）：330-339.

[5]Tumbarello M，Spanu T，Sanguinetti M，et al.Bloodstream infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae： risk factors，molecular epidemiology，and clinical outcome[J].Antimicrob Agents Chemother，2006，50（2）：498-504.

[6]楊啟文，王輝，徐英春，等.2009年中國13家教學醫院院內感染病原菌的抗生素耐藥性監測[J].中華檢驗醫學雜志，2011，34（5）：422-430.

[7]Rahal JJ.The role of carbapenems in initial therapy for serious Gram-negative infections[J].Crit Care，2008，12，（S4）：5.

[8]徐英春，肖永紅，卓超，等.中國碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的流行病學和防控策略[J].中國執業藥師，2013，10（4）：3-8.

[9]Zhang R，Zhou HW，Cai JC，et al.Plasmid-mediated carbapenemhydrolysing beta-lactamase KPC-2 in carbapenem-resistant Serratia marcescens isolates from Hangzhou，China[J].J Antimicrob Chemother，2007，59（3）：574-576.

[10]Cai JC，Zhou HW，Zhang R，et al.Emergence of Serratia marcescens，Klebsiella pneumoniae，and Escherichia coli Isolates possessing the plasmid-mediated carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase KPC-2 in intensive care units of a Chinese hospital[J].Antimicrob Agents Chemother，2008，52（6）：2014-2018.

[11]任曉華，崔文麗，張英，等.我院大腸埃希菌耐藥性分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（3）：84-85.

[12]蔣連強，凌宙貴，劉衛，等.醫院常見病原菌的動態監測及臨床意義[J].內科，2012，7（6）：624-625.