腦出血發病與血脂水平異常的關系研究

丁亞楠 王冀偉 杜 磊 程晉成

1.河北大學附屬醫院神經外科，河北保定 071000；2.解放軍第一二三中心醫院神經外科，安徽蚌埠 233015

隨著人們生活水平的提高和飲食結構變化，腦卒中發病年齡的年輕化及血脂代謝紊亂對腦出血的影響受到人們關注。腦出血占腦血管病的20%～30%，發病率和致死率高，嚴重危害人類健康[1]。高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HIGH）多發生于50歲以上有高血壓動脈硬化的人群，尋找治療方法、提高治愈率、減少死亡率極其關鍵[2]。目前，HIGH的研究主要集中在手術方式和損傷機制兩個方面，國外學者偏重于HIGH損傷機制的研究，而我國學者對于手術方式研究的報道較多[3]。本研究收集HIGH患者相關的臨床資料及血脂的變化，旨在揭示血脂水平異常與腦出血的關系，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年6月在河北大學附屬醫院神經外科住院的腦出血患者91例，其中，男56例，女35例；年齡 50～79 歲，平均（58.6±8.4）歲。選取同期該科室非腦出血患者90例，其中，男53例，女37例；年齡50～78歲，平均（59.2±8.6）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。腦出血患者均符合第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[4]，并經頭顱MRI或CT確診。排除腦梗死后、抗凝或溶栓后出血或繼發性腦出血；血友病、再生障礙性貧血、白血病等血液系統疾病導致的腦出血；頭外傷、動靜脈畸形、moyamoya病、動脈瘤等導致的腦出血；食管癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤患者；嚴重肝、膽、胰、腎功能不全的患者；系統性紅斑狼瘡、風濕性關節炎、甲狀腺功能異常等自身免疫系統疾病患者。本研究經過醫院倫理委員會批準并經過患者及家屬知情同意。

1.2 檢測指標

兩組患者于入院后次日清晨空腹抽血檢查血脂水平，包括三酰甘油（triglyceride，TG）、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、載脂蛋白 AI（apolipoprotein，Apo-AI）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，LDL-C）水平。

1.3 統計學方法

應用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸進行相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血脂水平比較

兩組患者入院后均進行血脂測定，與對照組比較，研究組 TG、Apo-AI、LDL-C、HDL-C 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但研究組TC水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血脂水平比較（mmol/L，±s）

表1 兩組患者血脂水平比較（mmol/L，±s）

注：與對照組比較，*P<0.05；TG：三酰甘油；TC：血清總膽固醇；Apo-AI：載脂蛋白AI；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

對照組研究組90 91 1.46±0.86 1.95±0.94*4.89±1.35 4.41±1.02*0.15±0.05 0.43±0.12*1.14±0.57 1.78±0.84*2.48±0.74 2.82±0.93*組別 例數 TG TC Apo-AI HDL-C LDL-C

2.2 相關性分析

Logistic回歸分析顯示，TG水平越高，導致腦出血發生的風險增高，TG增高是發生腦出血的危險因素（b=0.448，OR=2.565，P=0.003）。TC水平越低，發生腦出血的風險增高，即高TC水平是發生腦出血的保護因素（b=-3.676，OR=0.024，P=0.025）。

3 討論

腦出血是一個多因素、多機制的疾病，并不是由單一因素引起的，而可能是幾種因素綜合所致。研究表明，腦出血的危險因素包括可干預性和可不干預性兩部分，不可干預性因素包括年齡、性別、遺傳因素、種族等[5]；可干預性因素包括高血壓、心臟病、血脂水平異常、肥胖、吸煙、身高、精神病、飲酒等。這些因素導致血管壁出現變化，進而形成動脈粥樣硬化，血壓驟然升高時微動脈瘤破裂發生腦出血。腦出血發病率隨著年齡增加而逐漸上升[6-8]。經治療后存活的患者50%以上有不同程度的殘疾，使患者的生存質量下降。腦血管病的高危人群為高血壓、高血脂、高血糖患者。“三高”患者的共同特征為血脂升高。因此，腦血管病患者必然存在血脂異常。

HIGH發生與很多原因有密切關系，高血壓和動脈粥樣硬化是主要原因，另外，患者血管的改變與β-淀粉樣物質沉積有關，表現為血管壁破裂、微小動脈瘤形成、纖維素樣壞死等，這些均可導致腦出血的出現[9]。也有研究認為，HIGH可能與其小動脈脆性增加及影響血小板功能有關[10]。大量研究顯示，TG與腦出血密切相關[11-14]，高甘油三酯血癥是腦卒中的獨立危險因素[15]。TG可使HDL-C降低，LDL-C升高，高甘油三酯血癥與脂質交換的結果可生成富含膽固醇酯的殘粒，并且過多的TG會導致脂肪細胞功能改變和血液中脂肪含量過高，血液黏稠，在血管壁上沉積，逐漸形成小斑塊，導致動脈粥樣硬化。因此，TG與致動脈粥樣硬化關系密切。本研究顯示，兩組患者入院后進行血脂測定，研究組TG水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），TG水平增高是腦出血發生的危險因素。

有研究顯示，TC與出血性腦卒中呈顯著負相關，尤其是65歲以上的老年人，低TC水平與顱內出血密切相關[16]。膽固醇水平低于4.14 mmol/L（160 mg/dL）時，腦出血危險增加3倍[17]。高TC有利于維持血管的結構完整性，可能與膽固醇有調節血管內皮黏膜的功能有關[18-19]。血清中TC水平過低會導致血管壁破壞，危險性明顯增加。本實驗結果顯示，研究組TC水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示TC水平降低是腦出血發生的危險因素。

載脂蛋白在脂蛋白代謝中具有重要的生理功能。Apo-AI的測定可直接反映HDL-C的水平。LDL是體內膽固醇的主要攜帶者，可以把膽固醇從肝臟運送到全身組織，當LDL尤其是氧化修飾的LDL-C過高時，可形成泡沫細胞，并可引起致動脈粥樣硬化的多種生物學效應，是目前首要的血脂調節目標。LDL-C在血中濃度過高，超過了外周組織對膽固醇的需要量時，外周組織和血管壁的膽固醇聚積，造成危害增加。所以，LDL-C水平反映了其將肝臟合成的膽固醇運向外周組織的能力，其濃度越高，轉運越多，危害越大。HDL增高可降低動脈粥樣硬化危險性，被認為是“好膽固醇”[20]。HDL的腦出血保護機制是抗動脈粥樣硬化作用，一方面，HDL逆轉運膽固醇，將血管中多余的膽固醇轉運至肝臟，從而減少脂質在血管壁的沉積；另一方面，HDL有保護血管內皮細胞、抗氧化、抗血小板聚集等作用[21]。因此，HDL是保護腦出血的重要環節，在老年人中，特別是年齡≥75歲的人群，HDL水平越高保護作用越明顯[22-23]。本研究兩組患者入院后進行血脂測定，結果顯示，研究組Apo-AI、LDL-C、HDL-C水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示血脂和腦出血的發生關系密切。

隨著臨床上對動脈硬化與過氧化脂蛋白研究的不斷深入，許多臨床實踐與傳統理論不相符的情況受到人們的關注。在臨床工作中可以發現，許多腦出血患者在發病時TC含量明顯較高。通過研究可以進一步證實，腦出血患者血漿內TC值與腦血管意外、非心肌梗死患者相比并未明顯升高，這與國外學者研究一致。另外，動物的尸體檢驗與實驗證實，動物血中TC濃度極低容易導致動脈粥樣硬化的發展，進而引起顱內深穿支動脈的破裂出血。有研究證實，患者體內TC含量低于4.62 mmol/L時，會增加實質性腦出血的危險程度，尤其對于老年男性而言。研究還發現，男性患者體內的TC含量與女性相比較低（P<0.01）；女性腦卒中患者TC值甚至低于非心腦血管病患者。HDL-C、TG值與患者性別無明顯關系，因而認為人群中腦出血的發病與高膽固醇無明顯相關性。與之相反，低膽固醇血癥會明顯增加患者腦出血的危險度。因而，在臨床治療中，不應盲目使用降血脂的藥物對患者進行治療，而應更多地注意LDL-C和低膽固醇血癥患者。

綜上所述，血脂代謝異常與腦出血密切相關，血脂水平異常越明顯者發生腦出血危險性越高。深入研究影響血脂的因素、其與腦出血發生的關系以及降血脂藥物治療方法，可以為治療和預防腦出血提供一定的科學理論依據。結合本研究，筆者認為臨床醫師應重視腦血管病的二級預防，加強對患者及其家屬的普及教育，建立有效的腦血管病的二級預防體系。

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