缺血性腦血管病腦動脈狹窄的分布特征

曹建書 褚秀華 金 焱 李春志

中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091

缺血性腦血管病是常見病多發病，以前多應用超聲、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）研究腦血管病變的分布特征，通過螺旋CT血管造影（CT angiography，CTA）研究較少。本研究分析腦血管狹窄患者CTA資料，總結顱內、外及前、后循環腦血管病變分布特征，旨在探討腦血管病變分布規律。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1～9月中國中醫科學院西苑醫院（以下簡稱“我院”）治療的缺血性腦血管病患者234例，其中男 158 例，女 76 例，年齡 30～88 歲，平均（65.59±10.03）歲。應用Philips Brilliance iCT 256層進行CTA檢查。掃描范圍自主動脈弓至顱頂。原始軸位圖像傳入Portal工作站進行圖像后處理及分析。由2名放射科主治醫師以盲法分別對腦血管病病變分布及狹窄程度進行評價，意見不一致時通過討論達成一致。

表1 腦梗死組及無腦梗死組顱內外、前后循環血管病變患者數比較[n（%）]

表2 腦梗死組及無腦梗死組顱內外、前后循環血管病變數比較[n（%）]

表3 腦梗死組及無腦梗死組前后循環、顱內外動脈狹窄情況比較[n（%）]

1.2 顱內外動脈的區分及分組

顱外動脈包括頸總動脈、頸內動脈顱外段、椎動脈顱外段和鎖骨下動脈;顱內動脈包括頸內動脈顱內段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內段及基底動脈。根據臨床表現和CT影像學資料分為腦梗死組和無腦梗死組，排除腦出血、動靜脈畸形等疾病的患者。本組血管狹窄程度的診斷標準為：輕度狹窄＜50%；中度狹窄50%～＜69%；重度狹窄69%～＜100%；閉塞狹窄100%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包對資料進行統計學處理，組間率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦動脈病變分布

234例患者CTA結果：陰性40例，腦動脈病變194例。根據腦內有無梗死分為：無腦梗死組66例，腦梗死組128例。按顱內外分類，無腦梗死組：單純顱內病變9例，單純顱外病變40例，顱內外病變并存17例；腦梗死組：單純顱內病變10例，單純顱外病變26例，顱內外病變并存92例。兩組顱內、外及顱內外病變并存構成比差異有高度統計學意義（P＜0.01），腦梗死組顱內外病變并存多于無腦梗死組，無腦梗死組單純顱外病變多于腦梗死組。按前、后循環分類，無腦梗死組單純前循環病變18例，單純后循環病變6例，前后循環病變并存42例；腦梗死組單純前循環病變16例、單純后循環病變5例、前后循環病變并存107例。兩組前、后循環及前后循環病變并存構成比差異有高度統計學意義（P＜0.01），腦梗死組前后循環病變并存多于無梗死組。見表1。

194例患者共存在血管病變1005處，按顱內外分為：顱內動脈病變369處（36.7%），其中無腦梗死組47處，腦梗死組322處；顱外動脈病變636處（63.3%），其中無腦梗死組153處，腦梗死組483處，顱外動脈病變多于顱內。兩組顱內、外病變構成比差異有高度統計學意義（P＜0.01），腦梗死組顱內病變多于無腦梗死組。按前后循環分為：前循環病變576處，其中無腦梗死組123處，腦梗死組453處；后循環病變429處，其中無腦梗死組77處，腦梗死組352處。前循環病變（57.3%）多于后循環（42.7%），但兩組前、后循環構成比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 前后循環及顱內外動脈狹窄程度分布

194例患者中共有953支動脈存在不同程度的狹窄。其中輕度狹窄動脈641支（67.3%）、中度狹窄197支（20.6%）、重度狹窄61支（6.4%）、閉塞54支（5.7%），其中顱外動脈閉塞17支，顱內動脈閉塞37支。則輕度狹窄動脈（641支）明顯高于中度及以上狹窄動脈（312支）。腦梗死組狹窄動脈777支，其中491支輕度狹窄，286支中度以上狹窄；無腦梗死組狹窄動脈176支，其中150支輕度狹窄，26支中度以上狹窄，兩組輕度和中度以上狹窄動脈構成比差異有高度統計學意義（χ2=31.64，P＜0.01），腦梗死組中度以上狹窄動脈（36.8%）明顯多于無梗死組（14.8%）。

腦梗死組前、后循動脈狹窄程度構成比差異有統計學意義（P＜0.01），中度以上狹窄動脈腦梗死組前循環多于后循環。無腦梗死組前、后循環動脈狹窄程度構成比差異無統計學意義（P＞0.05）。顱內、外動脈狹窄程度構成比差異有統計學意義（P＜0.01），中度以上狹窄動脈數顱內大于顱外。見表3。

3 討論

DSA是目前臨床診斷腦血管病的金標準，但由于其創傷性，不能作為常規檢查手段，而腦血管CTA能多角度、多平面顯示管壁和管腔，不僅顯示管腔的狹窄程度，還能顯示DSA不能顯示的斑塊厚度、斑塊成分性質[1]及鈣化斑，在評價腦血管病變方面有一定優勢。

以往研究報道，腦血管疾病有種族差異，歐美人以顱外動脈狹窄為主，而亞洲人主要以顱內動脈狹窄為主[2-3]。近幾年國內應用DSA研究顱內、外動脈病變分布的結論不盡相同，張曉輝等[4]應用DSA統計了腦血管病患者377例，50.9%為顱內病變，稍高于顱外病變（49.1%）。宋桂芹等[5]、殷志鋒等[6]應用DSA分別研究了340和452例患者，結果為顱外動脈病變多于顱內。本組采用螺旋CTA檢查了194例患者，共檢出1005處血管病變，若不考慮與癥狀相關性，顱外病變636支（63.3%）明顯多于顱內369支（36.7%）。但在兩組顱內、外病變數的比較中，腦梗死組顱內病變多于無腦梗死組（P＜0.01），又說明腦梗死患者顱內病變發生率較高，因此有關國人顱內、外動脈病變分布特征，需要從病變發生率以及狹窄程度方面全面分析。

缺血性腦血管疾病的病因很多，諸如動脈粥樣硬化、高血壓小動脈硬化、動脈炎、心臟疾病等。但動脈粥樣硬化是缺血性卒中主要的病變基礎，當動脈形成斑塊，或釋放栓子造成遠端血管栓塞，或斑塊體積增大堵塞管腔，血管輕度狹窄時對腦供血影響較小，當狹窄＞50%時，會影響血流動力學，腦內相應分布區灌注不足而發生腦血管事件。本組對腦血管輕度及中度以上狹窄進行比較，發現腦梗死組中度以上狹窄動脈明顯多于無梗死組（P＜0.01），證實了腦梗死與血管狹窄程度的關聯性。本組953支狹窄動脈中，顱外（62.1%）明顯多于顱內（37.9%）。輕度狹窄的動脈顱外多于顱內，但中度以上狹窄的動脈顱內多于顱外（P＜0.01），而且血管閉塞顱內（37支）也明顯多于顱外（17支），雖然顱外狹窄動脈數多于顱內，但顱內動脈狹窄程度比顱外重。史懷璋等[7]應用DSA統計了中度以上狹窄的腦血管患者737例病例，52.1%為顱內病變，高于顱外病變（47.9%），本組結果與其一致。從以上本組結果看，顱外動脈病變數多于顱內，但狹窄程度顱內重于顱外。宋桂芹等[5]研究證明腦動脈狹窄有年齡特征，青年組顱內動脈狹窄高于顱外動脈；而老年組顱外動脈狹窄高于顱內。

陳軍等[8]對304例DSA資料報道，腦梗死組顱內外病變并存患者為34.0%，本組結果顱內外病變并存為71.9%，與之差別較大，其原因可能為CTA較DSA對動脈斑塊和鈣化灶顯示能力強，本組194例患者經CTA共檢出1005處血管病變，而陳軍等[8]227例患者經DSA只檢出423處病變。病變檢出越多，則顱內外病變并存的比例就越高。在腦血管病變檢出方面，CTA有很大優勢，而且應用CTA檢查更能全面反映腦血管病變情況[9]。

本組前循環血管病變（57.3%）多于后循環（42.7%），與宋桂芹等[5]研究結果相近。腦梗死組前循環狹窄動脈（56.0%）多于后循環（44.0%），而且中度以上狹窄動脈前循環多于后循環（P＜0.01）。國內研究報道，住院患者前循環梗死明顯多于后循環[10]。胡躍峰等[11]報道，伴腦供血動脈狹窄的癥狀性腔隙性腦梗死主要由前循環血管病變引起。前循環供應腦部前3/5的血液，當出現較嚴重狹窄時，對血液動力學影響較后循環更大。因此臨床上更加重視前循環血管病變。本研究腦梗死組前、后循環病變并存高達83.6%，高于無腦梗死組（P＜0.05），說明大多數腦梗死患者同時存在頸動脈系及椎基底動脈系病變，當一側動脈發生嚴重狹窄或閉塞時，減弱了顱底Willis環的側枝循環作用，最終導致腦梗死發生。

本組無梗死患者66例多因發作性頭暈、肢體麻木、乏力不適等病因入院，部分患者為短暫性缺血發作（transient ischemic attack，TIA）。TIA患者絕大多數是由于動脈粥樣硬化斑塊散落在血流中的微栓子，引起小血管腔閉塞，或因腦血管狹窄或閉塞引起血流動力學改變等因素發生。陳軍等[8]DSA資料研究報道，TIA組單純顱外病變的發生率高于梗死組，本研究無腦梗死組單純顱外病變發生率為60.6%，高于腦梗死組（P＜0.01），與其結果相似。是明啟等[12]研究報道，TIA患者84.3%的腦血管存在狹窄或閉塞，本組無腦梗死患者皆存在不同程度的腦血管狹窄。因此臨床上對無腦梗死患者應以重視，及早地采取相應措施，防止腦梗死事件發生。

[1]Eesa M，Hill MD，Aikhathaami A，et al.Role of angiographic plaque morphologic charateristics in addition to stenosis in predicting the symptomatic side in carotid artery disease[J].AJNR，2010，31：1254-1260.

[2]Waddy SP，Cotsonis G，Lynn MJ，et al.Racial differences in vascular risk factors and outcomes of patients with intracranial atherosclerotic arterial stenosis[J].Stroke，2009，40（3）：719-725.

[3]Jiang B，Wang WZ，Chen H，et al.Incidence and trends of stroke and its subtypes in China： results from three large cities [J].Stroke，2006，37（1）：63-68.

[4]張曉輝，張寶利，王小沙，等，腦動脈狹窄分布特征及其危險因素的分析[J].中國腦血管病雜志，2010，7（9）：467-472.

[5]宋桂芹，王擁軍，董克輝，等.缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的分布[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10（9）：680-683.

[6]殷志鋒，翟寶進，焦德讓，等.缺血性腦血管病DSA分析[J].介入放射學雜志，2012，21（6）：451-455.

[7]史懷璋，李斗，李慎茂，等.經DSA分析1000例缺血性腦血管病華人患者的特點[J].中國腦血管病雜志，2005，10：437-440.

[8]陳軍，黃清海，劉建民，等.缺血性腦血管病304例血管造影分析[J].介入放射學雜志，2009，18（4）：248-251.

[9]高源統，羅敏，李陽，等.腦動脈狹窄的CTA和MRA及DSA對照分析[J].放射學實踐，2009，24（3）：255-173.

[10]張月輝，林文，王琰，等.缺血性腦卒中住院患者OCSP分型研究[J].四川醫學，2008，29（7）：849-850.

[11]胡躍峰，馮凱，張郡，等.伴腦動脈狹窄的癥狀性腔隙性腦梗死患者腦血管造影分析[J].中國介入影像與治療學，2010，7（4）：374-377.

[12]是明啟，侯小艷，王玉洲，等.頸動脈系統短暫性腦缺血發作與顱內外動脈狹窄的相關性研究[J].腦與神經疾病雜志，2011，19（5）：384-387.