半髖關節置換治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折臨床研究

鐘貴華

四川省內江市中醫醫院骨三科，四川內江 641000

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折類型，由于老年患者多合并程度不一的骨質疏松，骨質愈合能力較差，不穩定型的股骨粗隆間骨折多需要手術治療，動力髖螺釘固定 （dynamic hip screw，DHS） 及股骨近端髓內釘固定（proximal femoral intramedullary nail，PFN）目前在臨床應用較為廣泛，在老年股骨近端骨折患者的臨床治療中取得了較為肯定的效果，但是患者術后多需要長時間臥床，術后并發癥的發生概率較高，甚至影響患者康復。近年來半髖關節置換治療股骨近端骨折在臨床開始應用，取得了理想效果[1]，但是對其安全性臨床尚存在爭議，本文就老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行分析，評估半髖關節置換治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省內江市中醫醫院（以下簡稱“我院”）2006年1月～2012年1月手術治療的122例老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，患者年齡70～82歲，平均（74.2±6.4）歲，男44例，女78例，均為跌倒傷，其中Evens-Jens-en分型Ⅲa型47例，Ⅲb型54例，Ⅳ型21例，患者按美國麻醉師協會病情評估分級標準進行麻醉風險及健康狀況評估ASAⅡ級52例[2]，Ⅲ級70例，按患者手術方法分組，其中行半髖關節置換術患者46例 （半髖關節置換組），行DHS治療患者39例（DHS組），行PFN37患者37例（PFN組），并排除既往合并髖關節及神經體統疾病患者，三組患者性別、年齡、骨折類型及ASA評分無顯著差異（P＞0.05），組間基線資料均衡，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會通過，所有治療均經患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者入院后均積極完善相關檢查，評估手術風險，同時行患肢持續皮牽引，積極術前準備。患者術前準備完畢后進行手術治療，手術均在硬腰聯合麻醉及全身麻醉下進行。

半髖關節材料采用Depuy公司生產的加長柄型雙極人工半髖關節，骨水泥型假體，假體柄長度160 mm，患者術中取仰臥位，患側髖外側直切口入路，經臀中肌與闊筋膜張肌間隙暴露髖關節，注意保護關節周圍附著的筋膜，截骨除去股骨頭后大小轉子附近的骨折塊復位捆扎固定，擴髓后依據髓腔選擇合適型號的假體，采用骨水泥技術安裝，調整前傾角，保持大轉子頂端與股骨頭中心在水平位置，收緊固定鋼絲，縫合肌腱及筋膜起止點，縫合切口。見圖1。

DHS內固定術動力髖螺釘選用Mathys公司產品，患者術中取仰臥位，X光監視下骨折復位，采用髖關節外側直切口入路，分離外側肌群，粗隆處將股外側肌于大粗隆下1 cm處部分切斷，切開臀中肌前1/3部，克氏針固定碎骨塊，在瞄準器導引下穿入導針，確保導針在正位像位于股骨頸下1/3及側位像位于股骨頸中央，然后進行擴髓，選擇合適的髖螺釘，安裝合適的DHS鋼板，依次縫合切口。見圖2。

PFN采用瑞士Synthes GmbH公司髓內釘固定系統，X線監視下骨折復位，手術采用髖關節外側只切口入路，于梨狀窩處，大粗隆頂端偏內側開孔，用T型把手向外側成角6°～7°插入骨髓腔，進導針，擴髓后選擇合適主釘，X線機監視下鉆入股骨頸螺釘及髖螺釘導針，調整主釘及導針位置，依次固定防旋螺加壓螺釘及交鎖螺釘，又依次縫合切口。見圖3。

1.3 術后處理

患者術后常規多參數監測生命體征，抗菌藥預防感染，常規給予低分子肝素鈣5000 U皮下注射，每12小時1次，同時服用阿司匹林100 mg，qn，注意觀察下肢腫脹情況，監測凝血功能，半髖關節置換組患者術后第2天開始功能鍛煉，主動及被動活動下肢遠端關節及髖關節，術后1周依據身體狀況下床進行非負重及負重行走鍛煉關節及下肢功能，PFN及DSH組患者術后第2天被動活動踝關節，按摩小腿肌肉等鍛煉，術后1～2周鼓勵患者進行膝關節及下肢肌肉力量主動鍛煉，術后2～3周依據患者X線片骨愈合情況下床進行非負重行走鍛煉，術后3～4周進行負重功能鍛煉。

1.4 評價指標

比較三組患者手術之間、術中出血量，術后手術相關并發癥發生情況、內科并發癥發生情況，術后12個月髖關節功能評分情況。

1.5 髖關節功能評分標準

患者術后12個月均按St.Michae評分標準評價[3]，評分標準包括三項內容：疼痛（A）、關節活動能力（B）、關節活動度（C），每項 1～5分5個評分等級，總分=（A×2）+（B×2）+C。

1.6 統計學方法

數據處理采用SPSS 13.0統計學軟件包，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用SNK-q檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術中情況及術后恢復情況

三組患者手術之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。半髖關節置換組術中出血量、術后臥床時間及術后關節負重時間少于DHS組及PFN組 （P＜0.05），DHS組同PFN組術中出血量、術后臥床時間及術后關節負重時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者術中及術后恢復情況比較（±s）

表2 三組患者術中及術后恢復情況比較（±s）

注：與半髖關節置換組比較，▲P＜0.05

半髖關節置換組DHS組PFN組46 39 37 76.4±11.2 62.9±14.6 80.2±13.1 270.4±34.2 184.2±28.6▲196.5±31.6▲3.2±1.6 22.6±3.9▲21.2±4.0▲8.9±2.6 30.4±6.2▲28.6±5.4▲組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）術后臥床時間（d）術后關節負重時間（d）

2.2 三組患者術后非植入物相關并發癥發生情況

半髖關節置換組患者術后非植入物相關并發癥發生率低于DHS組及PFN組 （P＜0.05），DHS組同PFN組術后非植入物并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者非植入物相關并發癥比較（例）

2.3 三組患者術后內植物相關并發癥發生情況

半髖關節置換組患者術后植入物相關并發癥發生率低于DHS組及PFN組（P＜0.05），DHS組同PFN組術后植入物并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組患者植入物相關并發癥發生情況（例）

2.4 三組患者髖關節功能評價

三組患者術后12個月進行髖關節功能評分，半髖關節置換組 St.Michael評分 18～26 分，平均（22.6±2.4）分，DHS 組 St.Michael評分 15～22 分，平均（18.1±2.6）分，PFN組 St.Michael評分 15～21 分，平均（17.8±2.9）分，三組 St.Michael評分比較半髖關節置換組高于DHS組及PFN組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組患者術后髖關節功能評分比較（分，±s）

表5 三組患者術后髖關節功能評分比較（分，±s）

注：與半髖關節置換組比較，▲P＜0.05

半髖關節置換組DHS組PFN組46 39 37 22.6±2.4 18.1±2.6▲17.8±2.9▲組別 例數 St.Michael評分

3 討論

圖1 右側股骨粗隆間骨折Ⅳ型半髖關節置換前后（左側為治療前，右側為治療后）

圖2 右側股骨粗隆間骨折Ⅲ型DHS固定前后（左側為治療前，右側為治療后）

圖3 左側股骨粗隆間骨折Ⅳ型PFN固定前后（左側為治療前，右側為治療后）

股骨上端骨折是老年人常見的骨折類型，其中以股骨粗隆間骨折最為常見，老年人多合并骨質疏松，骨質較為脆弱，跌倒等外傷容易引起股骨粗隆骨折，老年人的骨質修復能力較弱，骨折后不易愈合，尤其是不穩定的股骨粗隆間骨折，保守治療功能性骨折愈合的概率較小，因為多需要手術治療。老年人體質較差，多合并較多的心、肺疾病等內科合并癥，骨折后或者術后長期臥床對老年的恢復不利，容易引起原發的內科疾病的加重或引發嚴重的內科并發癥，影響手術安全，因此盡量減少手術創傷、縮短臥床時間及促進關節的功能恢復是老年骨折治療的關鍵問題[4]。

股骨干近端骨折的手術治療方法較多，但是多需要借助植入物進行固定，尤其是老年患者，骨質修復的時間較長，因此采用植入物進行固定是老年人不穩定型骨折治療最為理想的手段，股骨近端的骨折固定裝置較多，如髓腔內固定器械（Gamma、PFN）和鋼板內固定器械（DHS）等，近年來在老年股骨近端骨折治療中均取得了較為理想的治療效果，尤其是PFN由于采用了髓內植入及防旋固定裝置，對骨折的穩定性具有更好的效果[5-6]。但是近年來的研究結果顯示，對然植入物固定治療老年股骨近端骨折具有一定的效果，但是植入物本身的缺點對康復帶來的影響并不容忽視，如DHS固定裝置的穩定性相對較差，而且老年人骨質密度較差，固定螺釘容易對骨質產生切割作用，引起固定物的移位、導致關節畸形愈合，甚至影響功能[7]，而采用PFN等髓能固定系統時，防旋釘及固定螺釘承受的剪切力較大，也能夠起骨質切割，引起髓內釘退出、下沉以及髖關節畸形愈合等問題，甚至需要對假體進行翻修[8]。此外，無論采用髓內及髓外固定裝置，粉碎的股骨粗隆依然存在，因此需要骨質初步穩定愈合后才能進行功能鍛煉[9]，因此患者術后多需要至少2周左右的臥床時間，因此引發術后內科并發癥的概率較高，如墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡等并發癥在手術治療的老年股骨近端骨折患者中較為常見，甚至導致患者圍術期發生肺功能衰竭以及肺動脈栓塞等嚴重后果，甚至引起患者的臨床死亡。

半髖關節置換采用人工的股骨遠端及股骨頭裝置，去除骨折后的股骨粗隆部位，能夠最大限度地避免骨質愈合緩慢對康復的影響，該裝置最早用于股骨頭壞死等慢性股骨頭疾病的替代治療，近年來在臨床逐漸運用于老年股骨遠端的急性損傷并引起臨床的重視，Chan等[10]通過隨機的臨床對照研究發現，采用半髖關節置換能夠降低術后并發癥的發生風險，同時也能夠保證患者關節功能的恢復。葉偉雄等[11]對老年粗隆間患者采用DSH及半髖關節置換進行治療發現，采用半髖關節置換能夠促進老年人患者術后髖關節功能的恢復，而且術后的髖關節功能優于采用DSH治療患者，充分肯定了半髖關節置換在老年股骨近端骨折中的臨床效果。

筆者在研究中發現，采用半髖關節置換治療老年股骨粗隆骨折，患者術中的出血量多于DSH及PFN組，但是均在可接受范圍內，并不增加手術的風險，而且手術時間無明顯差異，對于麻醉風險無明顯的影響，但是行髖關節置換的患者術后早期即可下床活動，術后臥床時間及關節負重時間明顯縮短，術后發生肺部感染以及深靜脈血栓等并發癥的發生概率明顯降低[12]，增加了圍術期的安全性。在對患者術后植入物相關的并發癥觀察發現，DHS組及PFN組術后發生植入物相關并發癥的發生率高，如假體松動以及畸形愈合等，而半髖關節置換患者術后主要的并發癥為術后疼痛，發生比例也較低，總體植入物相關的并發癥發生率較低，對關節功能影響不大，術后12個月的關節功能評價優于DHS組及PFN組，其同半髖關節置換組術后關節畸形以及假體松動并發癥少見有關，也可能同術后早期下床活動關節周圍肌腱及韌帶攣縮的可能性較小等因素有關，但是由于人工關節的使用壽命有限，一般在10年左右，因此有研究認為一般半髖關節置換治療急性的骨損傷適宜用于75歲以上的老年人[13]，減少術后人工關節磨損后二次置換的風險，近年來伴隨材料科學的進步，人工股骨頭的耐磨損程度逐漸提高，而且老年人關節負重及關節活動磨損相對較小，因此手術年齡可以適當放寬。研究結果充分證實半髖關節置換治療老年不穩定的股骨粗隆間骨折具有較高的安全性，能夠促進術后關節功能的恢復，尤其是合并較為嚴重骨質疏松的老年患者，可以成為首選的治療方式。

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