陰道分泌物胎兒纖維連接蛋白與宮頸長度聯合預測早產的多中心前瞻性研究

吳 玲 孟海英 梁心玲 潘國平

廣東省江門市婦幼保健院產科，廣東江門 529000

早產是指妊娠28～37 孕周發生的分娩。早產占分娩總數的5%～15%，早產兒死亡率在國內為12.7%～20.8%。早產兒即使存活，亦多有神經智力發育缺陷，因此防止早產是降低圍產兒病死率和提高新生兒素質的主要措施之一。相關研究認為在孕22～34+6周對陰道分泌物中的胎兒纖維連接蛋白（fetal fibronectin，fFN）含量進行檢測，以及陰道超聲波檢驗子宮頸的長度分析，可以有效的對孕婦早產進行預測[1-2]。本研究選擇孕22～35周，有不規律宮縮，或有早產高危因素的121例孕婦為研究對象，探討陰道分泌物fFN 與宮頸長度測量聯合應用在早產預測中的價值，現將材料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在江門市婦幼保健院住院，孕22～34+6周診斷為晚期先兆流產或先兆早產的孕婦 121例，孕齡 22～34+6周，產次為（2±1）次。均為單胎。對所有患者檢測其宮頸陰道分泌物中fFN，同時B 超測量宮頸長度，比較其臨產的時間及孕周情況。

1.2 診斷標準

妊娠12周至不足28周出現少量陰道流血、下腹痛為晚期先兆流產；妊娠滿28周至不足37周出現至少10 min 1次規律宮縮，伴宮頸管縮短，為先兆早產。

1.3 納入標準

入院診斷為先兆早產，需要住院保胎治療的孕婦121例。患者無繼續保胎治療的禁忌證，予保胎治療。患者及家屬均對本研究知情，并簽訂知情同意書。在研究期限內能接受各項檢查、治療措施者。

1.4 排除標準

中度及重度陰道出血、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、有妊娠合并癥、24 h 內有性交者。

1.5 研究方法

1.5.1 fFN 檢測 常規術前準備，患者取截石位，將無菌拭子放置于陰道后穹隆10～15 s，采集樣本時避免被潤滑劑、消毒劑等污染。將采集標本插入緩沖液中，并充分混合10～15 s，采用固相免疫吸附法進行檢測，fFN 試劑盒來自于美國Hologic 公司。測試條于緩沖液中放置10 min 后取出判讀。兩條線為陽性，一條線為陰性。陰性者（-）20 min后再次判讀作為最終結果。陽性者其樣本fFN 濃度＞50 ng/mL。

1.5.2 宮頸長度測量方法 采用陰道B 超或腹部B 超測量子宮頸內至外口的距離，即宮頸長度。測量三次取平均值。宮頸長度≤3.0 cm 為陽性，＞3.0 cm 為陰性。

1.6 觀察指標

對本研究患者常規行血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功能檢查。臨床觀察與追蹤：比較7、14 d 內分娩患者在1周內、2周內預測早產的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。敏感性=真陽性/患者總數；特異性=真陰性/健康總人數；陽性預測值=真陽性/陽性總數；陰性預測值=真陰性/陰性總數。

1.7 統計學方法

數據采用SPSS 17.0軟件包進行統計學處理，計數資料采用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢測結果

同時行宮頸長度超聲測量與fFN 檢測的121例先兆早產孕婦中，82例孕婦的宮頸長度≤3.0 cm，其中57例fFN 呈陽性，25例呈陰性；39例宮頸長度＞3.0 cm 的孕婦中，4例fFN 呈陽性，35例呈陰性。見表1。

表1 胎兒纖維連接蛋白和宮頸長度聯合測量預測價值[n（%）]

2.2 fFN 聯合宮頸長度對7、14 d 內分娩的預測價值

fFN 陽性對7 d 內分娩預測的敏感度為75.44%，特異度為100.00%，陰性預測值為100.00%。宮頸縮短（≤3 cm）者7 d內分娩的敏感度、特異度、陰性預測值分別為52.44%、100.00%、100.00%；二者聯合7、14 d 內分娩預測敏感度明顯高于fFN 檢測和宮頸長度測測量（P<0.05）。見表2。

表2 胎兒纖維連接蛋白和宮頸長度聯合測量對早產的預測價值（%）

3 討論

妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產。分為自發性早產和治療性早產兩種，自發性早產包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治療性早產為妊娠并發癥或合并癥而需要提前終止妊娠者。如何預測和早期診斷早產，從而積極處理，減少早產及相應并發癥的發生，是產前保健的重要任務之一[3]。

經陰道超聲測量宮頸長度，無論對有癥狀、無癥狀低風險、有高危因素者，均能預測早產。宮頸長度>30 mm 陰性預測價值高，80%～100%孕婦不會34周前分娩。有宮縮者，宮頸長度≤20 mm，20%～50%在7 d 內分娩，＞60%在35周內分娩。宮頸漏斗的發現并不能增加預測敏感性[4]。子宮頸的正常長度為3.8～4.0 cm，若長度在2.5 cm 以下便屬過短，占2%，短于2.5 cm 以下者，10個孕婦中有1個會在懷孕34周前早產，機會較一般孕婦增加10倍。子宮頸松弛是一個過程，先是子宮頸變短，然后擴張[5]。以往用窺陰器張開陰道作肉眼檢查子宮頸，僅能觀察得子宮擴張，但發現擴張時已太遲，陰道超聲波則能看到子宮頸的直切面，及早發現子宮頸變短的問題，這項檢查不會對胎兒造成影響[6]。

fFN 為一族高分子糖蛋白，有促進巨噬細胞的吞噬功能，促進細胞與纖維基質間連接的生理作用。纖連蛋白與機體創傷修復、組織炎癥、纖維化及硬化過程等有密切關系[7]。纖維連接蛋白屬于細胞外基質成分，它主要是介導細胞與細胞外基質的黏附，增加細胞的穩定性，使細胞不易隨意游走。纖連蛋白也是一種重要的調理素，對嚴重疾病的診斷有重要價值。fFN 是由蛻膜和絨毛膜之間細胞外基質產生的蛋白復合物，位于絨毛膜和蛻膜之間，起到黏附作用[8]。fFN 一般是預測早產的一個標準，主要檢測結果是在22～34周，如果fFN≥50 μg/L，對早產有預測意義，如果先兆早產孕婦中fFN 陰性，則兩周內不發生早產率即陰性預測值高達99%[9]。fFN 偏高，可能會引起細胞與細胞外基質黏附過于緊密，在胚胎發育的過程中，細胞要不斷進行分裂分化，胚層形成等，黏附過緊，可能會影響這些過程[10-11]。正常情況下，在孕22周以后，fFN 不應被檢測到。如果母親和胎兒分離，fFN 則泄漏至陰道分泌物中，在正常分娩以前檢測到fFN，則說明孕婦有可能會發生早產。相關研究表明22～35周fFN≥50 μg/L，單胎低風險孕婦35周前早產發生率約為3%，陰性預測值為98%。7 d 內早產發生率為2.9%，敏感性為90.5%，特異性為83%，陽性預測值13.4%，陰性預測值為99.7%。對有高危因素但無癥狀者，20 mm<宮頸長度<30mm，檢查fFN 有助于預測早產[12]。有先兆早產癥狀者，20 mm<宮頸長度<30mm，如fFN 陽性，應干預治療。在正常妊娠的22～35周，宮頸陰道分泌物中的fFN 的含量<50 μg/L。在此期間，如 fFN 含量≥ 50 μg/L，則表明有可能發生早產。有超過125篇以上的同行評議類文章在全球各類專業雜志發表，均揭示了fFN 檢測與早產的關系，在孕32周以前，fFN 檢測是可靠的，能夠獨立、準確地預測早產。如果fFN 檢測結果是陰性：對于存在早產癥狀和體征的孕婦，在接下來的7 d 內，有99.5%的孕婦不會發生早產。對于存在早產危險因素的孕婦，如果在孕22～24周時，fFN 的檢測結果是正常的，則有<1%的孕婦在28周前有發生早產的可能性。如果fFN 檢測結果是陽性：對于存在早產癥狀和體征的孕婦，在接下來的7 d 內，有>40%的孕婦會發生早產。孕24周fFN 檢測結果為陽性的孕婦，在接下來的4周內，發生早產的概率比孕22～24周fFN 檢測結果為陰性的孕婦高將近60倍。本研究結果顯示同時行宮頸長度超聲測量與fFN 檢測的121例先兆早產孕婦中，82例孕婦的宮頸長度≤3.0 cm，其中57例fFN 呈陽性，25例呈陰性；39例宮頸長度＞3.0 cm 的孕婦中，4例fFN 呈陽性，35例呈陰性；fFN 陽性對7 d 內分娩預測的敏感度為75.44%，特異度100.00%，陰性預測值100.00%。宮頸縮短（≤3 cm）者7 d 內分娩的敏感度、特異度、陰性預測值分別為52.44%、100.00%、100.00%；聯合7、14 d 內分娩預測敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均為100.00%。結果表明陰道分泌物fFN 比宮頸長度對預測7 d 及14 d內分娩有較高的陰性預測值及特異度，超聲宮頸長度測量聯合可進一步提高其陽性預測值和特異度，提高對早產的預測。

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