三位一體模式對社區(qū)2型糖尿病的監(jiān)控

盧永鑫 鐘茂帆

1.廣東省深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院，廣東深圳 518008；2.廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院，廣東深圳 518125

糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病，其治療是漫長的。目前社會人群對糖尿病的認知程度還是參差不齊，加上目前慢性病的防治更多地下放到社康，社區(qū)醫(yī)護人員在糖尿病防治中就必須發(fā)揮更大的指導作用，所以探索一種全新的監(jiān)控模式是大勢所趨。為此筆者在2011年3月～2012年9月選取了本轄區(qū)（塘頭社區(qū)）范圍內的150例2型糖尿病患者，以三位一體模式對其進行綜合干預，探討三位一體化模式對2型糖尿病患者病情的控制效果。

1 一般資料

1.1 一般資料[1]

在本轄區(qū)（塘頭社區(qū)）內的慢性病患者中，選取150例2型糖尿病患者，患者中排除70歲以上老年人、孕婦、哺乳期婦女及有較嚴重并發(fā)癥患者，所有患者均已確診為2型糖尿病，將患者設為觀察組，其中男65例，女85例，年齡27～69歲，平均（53.5±6.5）歲。其中本科以上學歷10例，大專26例，中專及以下學歷124例，同時選取轄區(qū)內的另外150例2型糖尿病患者作為對照組，對照組患者在男女比例、病程、年齡、學歷上與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）具有可比性。

1.2 方法

觀察組以三位一體模式進行綜合干預；對照組按一般的模式進行干預。三位一體服務模式具體如下：

1.2.1 全科醫(yī)護團隊 ①醫(yī)護團隊在三位一體服務模式中為措施制訂者，首先為患者健立慢性病管理檔案，由醫(yī)護團隊每月一次家訪進行個體指導，保持監(jiān)控的連續(xù)性。②健康教育，每個家庭分發(fā)一冊糖尿病相關知識的宣傳本，在每次家訪時給予培訓一章，培訓完給予總結。每三個月在社康中心開糖尿病健康教育講座一次，組織患者進行討論。③設置科學生活方式，按照國際認可的糖尿病低危組5個變量設定：BMI<25；高谷類纖維、高多價不飽脂肪酸、低反式脂肪和低血糖負荷的飲食；每天至少參加中至強度體力活動半小時；戒煙；限量飲酒[2]。④飲食指導，根據(jù)筆者上次的調查結果[3]，針對患者對飲食需求存在嚴重誤解，給予加強指導。⑤心理疏導，精神緊張可以導致許多升糖激素分泌增加，使血糖進一步升高[4]。所以給予必要的心理輔導，維持精神愉快，不僅可以維持內分泌功能正常，同時也可以維持正常的血糖。從基本上講只要正確認識糖尿病，大多數(shù)人不會對糖尿病有過分的恐懼。所以根本上講就是要正確認識糖尿病。⑥規(guī)范化用藥，根據(jù)胡紹文等[5]的藥物治療的原則，正確選擇口服降糖藥及胰島素增敏劑；要注意各種藥物的禁忌證、注意事項。⑦實驗室指標的監(jiān)測，每次家訪時注意監(jiān)測患者空腹及餐后血糖、同時叮囑患者定時去醫(yī)院檢查三酰甘油、糖化血紅蛋白、肌酐等。

表1 兩組患者干預前后實驗室指標比較（±s）

表1 兩組患者干預前后實驗室指標比較（±s）

注：與干預前比較，*t=3.134，**t=1.955，***t=2.717，P<0.05；與對照組比較，△t=2.331，△△t=1.983，△△△t=2.651，P<0.05

組別例數(shù) 餐后2 h 血糖（mmol/L）干預前 干預后空腹血糖（mmol/L）干預前 干預后糖化血紅蛋白（%）干預前 干預后觀察組對照組150 150 13.52±3.09 13.32±3.07 7.76±0.39*△10.35±0.62 8.61±1.39 8.77±1.41 6.06±0.79**△△7.86±1.29 9.6±2.2 9.7±2.3 5.8±1.6***△△△8.9±2.1

1.2.2 患者 患者在三位一體服務模式中為措施執(zhí)行者，再好的措施沒有很好地執(zhí)行也是無效。所以對于患者的基本要求是要很好地執(zhí)行措施。①在醫(yī)護團隊指導下認真學習糖尿病知識，只要正確認識糖尿病，就不會對糖尿病會有過分的恐懼。②針對本身對飲食需求存在的誤解，控制自己，服從在醫(yī)護團隊制定的科學生活方式。③定時定量服用降糖藥或胰島素增敏劑，不中斷，不自行減量。④定時監(jiān)測自身的空腹及餐后血糖、同時定時去醫(yī)院檢查三酰甘油、糖化血紅蛋白、肌酐等。

1.2.3家屬家屬在三位一體服務模式中為措施配合者。①與患者一起認真學習糖尿病知識。②在患者心理有恐懼時給予心理安慰與支持，增強患者堅持下去的信心。③因為大多患者都為中老年人，所以飲食上大多都為家屬控制，所以家屬在飲食上要嚴格遵照醫(yī)護團隊制定的飲食措施，控制患者的飲食。④多與患者交流，可以和患者多出去散步，放松患者的心情。⑤叮囑患者定時定量服用降糖藥或胰島素增敏劑。⑥陪同患者定時檢查。

1.2.4 一般宣教內容 ①在社康中心的宣傳欄設置專門的版塊，刊出糖尿病的相關知識與最新的發(fā)展。②制作糖尿病相關知識的卡片在社區(qū)里派發(fā)。③一個月召開兩次糖尿病健康知識專題講座，講解糖尿病的相關知識與發(fā)展。④建立老年糖尿病患者健康檔案，在社康中心中分出幾個人專門管理，與患者保持聯(lián)系，便于隨訪。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者干預前后空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白變化情況、患者對糖尿病的認知率、治療率及控制率。知曉率為已知自己患有高血壓者人數(shù)與所有高血壓患者人數(shù)的比；治療率為正在接受減壓治療人數(shù)與所有高血壓患者人數(shù)的比；控制率為血壓控制在治療目標水平（收縮壓 <140 mm Hg 和舒張壓<90 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）以下人數(shù)與所有高血壓患者人數(shù)的比。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0軟件行統(tǒng)計學處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預后，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白都明顯下降，與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與干預后對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者認知率、治療率及控制率，與對照組相比差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1、2。

表2 兩組患者干預后認知率、治療率及控制率比較[n（%）]

3 討論

我國糖尿病的患病率增長迅速，據(jù)第五屆國際糖尿病聯(lián)盟西太區(qū)會議上預測：目前全球已診斷的2型糖尿病達1.3億，我國糖尿病總數(shù)接近1億。中國在糖尿病的防治方面存在很大問題，表現(xiàn)在糖尿病的發(fā)現(xiàn)率低。有關資料顯示，約60%的新診斷患者已有各種并發(fā)癥，有1/2～3/4 的患者未被發(fā)現(xiàn)，而且目前社會人群對糖尿病的認知程度還是參差不齊，加上目前慢性病的防治更多地下放到社康，社區(qū)醫(yī)護人員在糖尿病防治中就必須發(fā)揮更大的指導作用，所以探索一種全新的監(jiān)控模式是大勢所趨。

針對于目前糖尿病的流行現(xiàn)狀，結合筆者自己轄區(qū)內的實際情況，筆者成立了由社區(qū)全科醫(yī)護團隊、家庭、患者三者共同合作的監(jiān)控模式，探討一種全新的監(jiān)控模式對轄區(qū)內2型糖尿病患者病情的控制效果。三位一體化服務模式是以全科醫(yī)護團隊、家庭、患者三者的各自角度出發(fā)，各施其職，共同合作。其中醫(yī)護團隊發(fā)揮指導作用，患者負責執(zhí)行，而家庭為之配合的一種全新模式。三位一體模式與一般模式的最大區(qū)別在于它不僅和一般模式一樣為患者開展健康教育、飲食指導，心理疏導，科學生活方式指導，規(guī)范化用藥，實驗室指標全方面的監(jiān)測，而且還可以進行個體化的指導，從患者自身實際出發(fā)，對患者病情進行個體化監(jiān)控。三位一體管理模式強調醫(yī)患家屬三方的共同參與和患者對自身健康的責任及潛能，特別適合于糖尿病這種需要終身管理、涉及生物、心理、社會多方面問題的疾病。目前社區(qū)居民對于糖尿病仍處在一個比較盲目的階段，這就要求醫(yī)護團隊在三位一體管理模式中做好指導角色的作用，只有指導角色做好了，患者才會更加配合，這就需要我們的醫(yī)護團隊要更加認真，細致地做好本職工作。從研究的結果中也可以看到，2型糖尿病患者不僅在糖尿病的認知率：治療率及控制率上，而且在糖尿病的各個實驗室指標的比較上，都比以往的一般模式有明顯的進步。所以三位一體模式能有效地控制社區(qū)2型糖尿病患者病情，是一個值得推廣的全新模式。

[1]李元香，鐘茂帆，蘇娟，等.社區(qū)2型糖尿病個體化家庭護理干預方法探討[J].中國臨床研究，2012，25（6）：619-620.

[2]黃澤泓，紀文英，陳慎仁，等.對社區(qū)2型糖尿病患者進行生活方式干預結果分析[J].中華醫(yī)學寫作雜志，2005，12（10）：815-817.

[3]鐘茂帆，鄭春英，蘇娟，等.民治社區(qū)2型糖尿病患者對飲食認識的調查[J].中外健康文摘，2012，9（11）：402-403.

[4]孫富根，方潤岑，程劍，等.2型糖尿病患者綜合性心理衛(wèi)生干預對照研究[J].健康心理學，2002，10（6）：464-466.

[5]胡紹文，郭瑞林，童光煥，等.實用糖尿病學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：72-106.