急性ST 段抬高心肌梗死急診介入治療中不同途徑應用替羅非班的療效分析

王文斌 曹樹軍 王立中 王金波 胡碩強 張 銀

首都醫科大學大興醫院心內科，北京 102600

經皮冠狀動脈介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治療能夠顯著改善急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者的預后已經得到臨床研究證實[1-2]。PCI 手術前后的強化抗栓治療非常重要[3]。替羅非班是目前最強的抗血小板聚集藥物，可以通過阻斷GPⅡb/Ⅲa 結合，達到抑制血小板聚集的目的。替羅非班的常規應用方法是靜脈應用后，靜脈維持。但既往研究[2-5]發現，冠脈內給予負荷劑量阿昔單抗的療效優于外周靜脈給藥，本研究對替羅非班不同給藥方式治療STEMI 后的療效和安全性進行探討，為臨床改善STEMI 患者的預后提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月～2012年4月在首都醫科大學大興醫院進行PCI 治療的STEMI 患者182例，將患者分為觀察組與對照組各91例。排除研究對象標準：①顯著出血傾向，對替羅非班或肝素過敏；②妊娠；③近期應用過GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑進行治療；④美國紐約心臟病學會 （NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；⑤心源性休克；⑥嚴重肝腎功能不全；⑦近期內外傷、腦血管意外、大手術病史；⑧貧血。兩組患者年齡、性別構成等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 給藥方法

兩組患者入院后即服食腸溶阿司匹林300 mg，然后以100 mg/d 的劑量長期維持。同時300 mg 氯吡格雷嚼服，然后以75 mg/d 的劑量維持至PCI 術后12個月以上。經股動脈穿刺，應用GE 公司出產的INNOVA 3100 C型臂心血管造影機行PCI 術，術前應用替羅非班。觀察組患者經導引導管冠狀動脈內注入5 μg/kg 替羅非班（武漢遠大制藥集團，H20041165），隨后以 0.075 μg/（kg·min）劑量的靜脈滴注維持至PCI 術后24～36 h。對照組患者經靜脈注射 5 μg/kg 負荷劑量替羅非班后，以 0.075 μg/（kg·min）劑量的靜脈滴注維持至PCI 術后24～36 h。除替羅非班的給藥途徑差異外，兩組患者的其他治療方式和護理方式均相同。

表1 兩組患者一般情況比較[n（%）]

表2 兩組患者術后的近期療效比較[n（%）]

1.3 評價指標

1.3.1 術后心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級 ①3級，完全灌注（遠端血管床迅速被造影劑充盈，血流到達近端和遠端血管床的速度抑制，造影劑排空正常）；②2級，部分灌注（遠端血管充盈造影劑后可以顯影，但狹窄段的流經速度較近端緩慢，且造影劑在狹窄遠端排空延緩）；③1級，造影劑穿過伴微量灌注（病變處通過少量造影劑，但遠端動脈血管床不能充分顯影）；④0級，無灌注（造影劑不能通過）。不能用程序算法判定TIMI 血流時，則用盲法確定。

1.3.2 術后TIMI 心肌灌注分級（TMPG）①3級，微血管內造影劑可以正常進出；②2級，微血管內造影劑進出延遲；③1級，心肌內造影劑灌注緩慢，但微血管處不能排空，超過1個心動周期時心肌顯影仍存在；④0級，造影劑在患者心肌血管區域內無顯影。

1.3.3 患者住院及隨訪1個月內的主要心血管不良事件本次調查的主要心血管不良事件 （major adverse cardiovas cular events，MACE）包括靶病變再次血運重建（TLR）、心源性死亡、非致死性心肌梗死。

1.3.4 患者住院期間出血并發癥 根據TIMI 實驗的標準[6]：①局部出血，穿刺部位血腫直徑＞2 cm。②輕度出血，隱性出血，出血部位未見，或所見出血未能解釋紅細胞壓積下降幅度＞12%或血紅蛋白下降幅度＞40 g/L。顯性出血，隱血試驗陽性且咖啡色嘔吐物。隱血試驗陽性且黑便。腹膜后出血或血腫，紅細胞壓積下降幅度＞10%或血紅蛋白下降幅度＞30 g/L。自發性出血，嘔吐鮮紅色血液或肉眼血尿。③嚴重出血，危及生命的出血如腦出血或大出血（紅細胞壓積下降幅度＞15%或血紅蛋白下降＞50 g/L）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后的近期療效比較

觀察組患者TMPG 3級率和TIMI 3級率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者住院期間及隨訪1個月內的MACE 發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均無腦卒中發生。見表2。

2.2 兩組患者術后出血并發癥發生率和血小板減少癥發生率比較

兩組患者各發生輕度血小板減少癥1例，發生率均為1.09%。替羅非班停用后，血小板計數在1周內逐漸恢復正常水平。兩組患者術后出血程度比較，差異無統計學意義（z=0.822，P=0.411）。見表3。

表3 兩組患者術后出血比較[n（%）]

3 討論

PCI 術常導致微循環障礙[7-9]，GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑是改善PCI 術后心肌灌注的重要輔助治療措施[10]。替羅非班具有可逆性抑制血小板聚集的作用。冠脈血流TMPG 和TIMI 是臨床評價心肌灌注狀況的常用指標。TMPG 主要反映心肌組織水平再灌注的范圍及程度。本研究結果顯示，觀察組患者的TMPG 3級和TIMI 3級比率均高于對照組，提示冠脈內應用替羅非班能夠有效降低血栓負荷，改善心肌灌注。較之靜脈用藥，冠脈內用藥可以升高數百倍冠狀動脈和微循環內的局部藥物濃度[11]。可能是由于幾乎所有微循環內GPⅡb/Ⅲa 的受體均與藥物結合，受體阻滯程度愈高，冠脈微循環中血栓形成的可能性就愈小，心肌灌注的改善更加良好。

抗血小板治療是目前PCI 治療的重要組成部分，氯吡格雷和阿司匹林的雙聯抗血小板治療是目前抗血小板的標準治療方案，在應用氯吡格雷和阿司匹林的基礎上應用GPⅡb/Ⅲa 必須考慮到相應的出血風險，尤其是老年患者。雖然，目前替羅非班的應用已經得到國內專家和國外相關經驗的共識，但臨床應用仍不夠規范和謹慎[12]。

本次研究結果顯示，兩組患者術后的MACE、出血發生率、血小板減少癥發生癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Wohrle 等[13]對403例急診不穩定型心絞痛和急性心肌梗死患者的觀察發現，冠脈內應用阿昔單抗的MACE 發生率低于靜脈應用組。本研究結果與既往研究結論存在差異，這可能和納入研究對象差異及樣本例數較少有關。

綜上所述，與靜脈內用藥比較，冠脈內應用負荷劑量的替羅非班能夠更加有效地改善患者PCI 術后的心肌灌注及冠狀動脈血流。當然，本研究也存在不足之處。本次研究的樣本例數較少，還需擴大樣本量進一步研究以證實上述結論。

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