主動脈瓣關(guān)閉不全與冠狀動脈慢血流的臨床研究

趙文靜 徐 穎 王 琛 劉文華 解思琦 望永鼎 竇麗麗 劉軍委 謝亞利

1.河南省商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護理系，河南商丘 476000；2.河南省商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校臨床系，河南商丘 476000；3.河南省商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，河南商丘 476000；4.河南省商丘市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南商丘 476100

冠狀動脈慢血流主要指的是患者接受冠狀動脈造影的過程中沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動脈明顯病變，在接受了冠脈狹窄方面的溶栓治療或者有關(guān)的手術(shù)治療后，其血管動脈的遠(yuǎn)端出現(xiàn)了血流灌注或血流供應(yīng)延遲的問題。臨床上傳統(tǒng)觀點認(rèn)為和微血管功能的失調(diào)有直接的關(guān)系。患者在臨床上可以出現(xiàn)心絞痛或急性冠脈綜合征等方面的癥狀。但是否與其主動脈瓣反流（cortic requgitation，AR）有關(guān)，目前的有關(guān)研究并不是很多。本研究就是對冠狀動脈慢血流現(xiàn)象與AR 的相關(guān)性進行探究，現(xiàn)將具體情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月～2011年8月在河南省商丘市第一人民醫(yī)院院心內(nèi)科住院的150例患者，按術(shù)前行超聲心動圖檢查分為有主動脈瓣反流組和無主動脈瓣反流組。其中主動脈瓣反流組 57例，男33例，女24例，平均年齡（63.9±10.3）歲。無主動脈瓣反流組48例，男30例，女18例，平均年齡（62.7±1.4）歲。兩組年齡、性別、高血壓病、心力衰竭、糖尿病、高脂血癥、抽煙史等基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。然后行選擇冠狀動脈造影（已排除嚴(yán)重狹窄病變患者），觀察冠狀動脈血流情況，按照校正的TIMI 血流分級方法評估，進行組間慢血流發(fā)生率及程度的比較。所有高血壓患者均符合2008年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者符合1998年WHO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能NYHA分級均為Ⅱ級以上，兩組患者排除了電解質(zhì)紊亂、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及其他器質(zhì)性心腦血管疾病等方面的影響。

1.2 方法

患者住院期間除行常規(guī)檢查外，還需檢查血壓和12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、心臟彩超。出院后護理隨訪觀察1年。定期復(fù)查患者動態(tài)心電圖及檢查12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.2.1 常規(guī)實驗室檢查、測定 對患者進行血電解質(zhì)、血脂、血糖以及肝腎功能等方面檢測。

表1 兩組患者臨床基本資料比較[n（%）]

表2 兩組患者臨床常規(guī)實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者臨床常規(guī)實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 總膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）血糖（mmol/L）血K+（mmol/L）血Na+（mmol/L）血Clˉ（mmol/L）主動脈瓣反流組（n=57）無主動脈瓣反流組（n=48）P 值4.9±1.3 4.5±1.7 0.8 2.9±1.1 3.2±1.6 0.82 0.9±0.4 1.1±0.5 0.73 5.1±2.3 4.9±2.8 0.62 4.9±2.2 5.3±2.7 0.49 4.1±1.5 4.6±1.2 0.62 138.9±5.6 140.1±7.0 0.77 99.2±7.3 101.2±7.5 0.63血Ca2+（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）尿酸（μmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）γ-轉(zhuǎn)肽酶（U/L）入院收縮壓（mm Hg）入院舒張壓（mm Hg）主動脈瓣反流組（n=57）無主動脈瓣反流組（n=48）P 值1.79±0.62 1.86±0.34 0.74 83.1±10.9 88.1±17.2 0.71 6.9±3.3 6.2±5.3 0.81 267.1±44.6 283.1±51.8 0.94 32.1±16.2 29.2±15.1 0.65 23.7±15.4 26.6±12.4 0.72 18.9±6.7 22.8±6.9 0.58 121.9±22.6 126.9±25.7 0.78 74.0±21.1 76.9±19.3 0.91

1.2.2 超聲心動圖檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀實施檢 查 （檢 測 儀 型 號 為 HP5500、SEQUOIA250、VIVID7、VIVl5，探頭頻率設(shè)定在2～4 MHz）。探測切面的選擇在患者胸骨旁以及心尖左心室的長軸處。心尖五腔心及左心室二腔心（垂直顯示主動脈長軸）切面，用面積法半定量評估瓣膜反流程度，觀察瓣膜形態(tài)的情況，即瓣膜增厚情況、瓣緣攣縮情況、瓣膜脫垂的情況、瓣膜是否存在穿孔與撕裂的情況、贅生物形成的情況。并觀察主動脈根部、升主動脈內(nèi)徑及腔內(nèi)有無內(nèi)膜片回聲。有專人操作同一型號超聲儀，分別測量主動脈根部內(nèi)徑，主動脈瓣反流量及速度。

1.2.3 冠脈的造影檢查以及TIMI 血流分級評定 以數(shù)字減影動脈造影術(shù)采進行冠脈的造影檢查 （儀器為美國GE Advantx-LCV-DOX），采用Judkins 法進行多方位造影（將其設(shè)置為25 幀/s）。測量造影劑自左前降支開口至心尖分叉處、右冠狀動脈的開口至后側(cè)支分出第一支血管處的幀數(shù)[1-2]。測量二者的均值為校正幀數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)的分析、處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本臨床資料和臨床常規(guī)實驗室檢查指標(biāo)比較

患者在年齡、性別、高血壓病史、心力衰竭史、糖尿病史、高血脂史、吸煙史方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1；兩組患者電解質(zhì)、血脂、血糖、肝腎功能等方面的常規(guī)實驗室檢查指標(biāo)及入院收縮壓和舒張壓數(shù)值平均差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者的矯正TIMI 幀數(shù)的對比情況

無主動脈反流組患者造影劑血流反應(yīng)速度明顯大于主動脈瓣反流組，LAD（冠狀動脈前降支）和RCA（右冠狀動脈）之間差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而主動脈瓣反流組、無主動脈瓣反流組之間的造影校正TIMI 幀數(shù)差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。隨主動脈瓣反流的嚴(yán)重程度增加，患者的慢血流發(fā)生率顯著增高。主動脈瓣嚴(yán)重反流患者心臟超聲檢查典型圖像見圖1，接受冠脈造影患者的典型慢血流圖像見圖2、3。圖2、3 可清楚顯示造影劑充盈緩慢，從右冠開口到遠(yuǎn)端達到50 幀。見表3。

表3 兩組冠脈造影幀數(shù)比較（幀，±s）

表3 兩組冠脈造影幀數(shù)比較（幀，±s）

注：與 LAD 部位比較，*P ＜ 0.01；LAD：冠狀動脈前降支；RCA：右冠狀動脈

組別 造影部位LAD RCA主動脈瓣反流組（n=48）無主動脈瓣反流組（n=57）t 值P 值38.00±11.70 20.00±3.30 10.32＜0.01 45.00±10.20 25.00±3.90 12.82＜0.01

3 討論

因為冠狀動脈造影技術(shù)的迅速發(fā)展，冠狀動脈慢血流越來越引起了術(shù)者的重視。一般情況下，用TIMI 血流分級評估的方法對冠脈血流的速度來對患者冠狀動脈造影的情況進行判定的時候，主要是根據(jù)造影劑到達遠(yuǎn)端血管的時間來對冠狀動脈血流速度、灌注的完全性進行評定、測量的。校正TIMI 血流分級的評估方法，由于其量化更客觀，可以更準(zhǔn)確地可以檢測出是否存在慢血流的問題。在臨床醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，有關(guān)冠狀動脈慢血流方面的問題已逐漸被廣大醫(yī)學(xué)工作者門所熟悉，文獻報道常規(guī)冠狀動脈造影中冠狀動脈慢血流的檢出率約為1%。在冠狀動脈慢血流問題中，男性患者一般多于女性。而從一般的臨床學(xué)的角度來看，冠狀動脈慢血流卻經(jīng)常被很多人認(rèn)為是一種十分偶然的現(xiàn)象，但是有關(guān)的病例報告、臨床研究已經(jīng)提示，冠狀動脈慢血流是可以引起相應(yīng)一些比較嚴(yán)重的臨床事件的，主要包括心絞痛、心肌梗死以及猝死等[3-4]，提示對其應(yīng)有足夠的重視。這進一步證實了冠狀動脈慢血流是和心肌缺血有著極其密切的聯(lián)系的，但是其與冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠脈本身狹窄的問題不同的是，慢血流的問題可能是導(dǎo)致缺血性的心臟病潛在因素的。嚴(yán)重持久的慢血流會增加局部血流的紊亂，以及脂質(zhì)的沉積，從而導(dǎo)致心肌缺血以及急性冠脈綜合征，甚至能促使急性心肌梗死疾病的發(fā)生[5]。通過研究發(fā)現(xiàn)，冠脈慢血流患者中AR 的發(fā)病率會有顯著的增高。反之，臨床AR 也是冠脈慢血流的促發(fā)因素。而冠脈慢血流的出現(xiàn)的原因也很可能和患者主動脈彈性回縮能力的降低以有關(guān)，因為這樣的原因患者其舒張期冠脈的血流壓力會大大的降低這樣就減緩了其血流灌注的速度導(dǎo)致了慢血流現(xiàn)象的出現(xiàn)和發(fā)生。研究同時還發(fā)現(xiàn)冠狀動脈慢血流與主動脈根部內(nèi)徑的增大有關(guān)系，隨著主動脈內(nèi)徑的增加，這類患者發(fā)生冠狀動脈慢血流的可能性增加。而內(nèi)徑的增加是目前高血壓在主動脈的重要病理改變。同時患有高血壓的患者其瓣膜退行性變AR中，其主動脈瓣瓣葉游離緣出現(xiàn)看卷曲，說明了冠脈慢血流是與AR 存在一定內(nèi)在的聯(lián)系的[6]。有關(guān)學(xué)者的研究也認(rèn)為，在患者接受手術(shù)治療的過程中，瓣膜的松弛、感染性心內(nèi)膜炎和升主動脈夾層為主要的病因[7]。筆者研究也有類似的情況，說明雖然動脈硬化在主動脈瓣反流中的比例越來越大，但是任何的主動脈根部病變都可能是引起反流的因素。進而導(dǎo)致冠狀動脈慢血流的發(fā)生。

從本研究可以看出在冠脈慢血流患者中，由于主動脈瓣反流降低了舒張期冠脈內(nèi)的關(guān)注壓力，這可能是最直接的慢血流產(chǎn)生的原因[8]，而不像大多數(shù)研究認(rèn)為的是微血管病變或者是微血栓導(dǎo)致的慢血流原因。馮玉紅等[9]應(yīng)用冠脈血流顯像技術(shù)對AR 對冠脈血流及冠脈血流儲備的影響提示：隨著AR 程度的影響，冠脈血流及冠脈血流儲備明顯降低。因此從臨床角度關(guān)注主動脈的纖維化，控制高血壓治療慢血流從而改善冠心病的預(yù)后意義重大。

[1]謝洪志，沈珠軍.冠狀動脈慢血流現(xiàn)象[J].中華心血管病雜志，2005，10（10）：963-965.

[2]夏勇，李東野，徐晤，等.冠狀動脈造影血流TIMI分級及其記幀值與血管內(nèi)多普勒血流速度相關(guān)性[J].臨床心血管病雜志，2002，18：423-425.

[3]Kapoor A，Goel PK，Gupta S.Slow coronary flow-a cause for angina with ST's egment elevation and normal coronary arteries.A Case report[J].Int J Cardiol，1998，67：257-261.

[4]Cesar CAM，Ramires JAF，Serrano CV，et al.Slow coronary run of in patients with angina pectoirs;clinical significance and thalhum 201 scintigraphic study[J].Braz J Med Biol Res，1996，29：605-613.

[5]安辰鴻.急性心肌梗死介入術(shù)后并發(fā)無再流或慢血流的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（35）：3751-3752.

[6]葉新民，吳永華，王曉紅.二維彩色多普勒超聲心動圖對188例主動脈瓣反流患者的觀察[J].中國心血管雜志，2002，7（4）：302-303.

[7]許燕，何亞樂，黃新勝，等.單純主動脈瓣反流病因超聲心動圖與手術(shù)對照分析[J].嶺南心血管病雜志，2007，13（3）：155-157.

[8]馬志毅，孫寧玲．高血壓伴冠心病患者冠狀動脈狹窄與周圍動脈功能關(guān)系的探討[J].中華心血管雜志，2007，35（10）：885-888.

[9]馮玉紅，王治安，王新房，等.冠脈血流顯像技術(shù)對急性主動脈瓣反流時冠脈血流及冠脈血流儲備的實驗研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（11）：809-814.