溫陽通絡方治療陽虛型腦梗死患者的臨床療效及對腦血流動力學的影響

王春霞

結合歷代醫家論述及多年臨床經驗，認為陽虛是中風病恢復期的主要病機，痰瘀阻絡為主要病理變化，本時期陽虛氣虛為本，痰瘀阻絡為標。臨床應用自擬溫陽通絡方治療中風病陽虛型病人療效顯著，同時經顱多普勒（TCD）檢測系統監測腦血流時發現，陽虛型患者腦血流速度偏慢，而治療后有明顯改善，所以設計了本隨機對照研究，以證實溫陽通絡方的臨床療效，并觀察其對中風病患者腦血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月—2013年2月泰安市中醫醫腦病科住院患者90例，按隨機數字表隨機分為兩組。治療組45例，男29例，女16例；年齡37歲～75歲（63.45歲±5.60歲）；病程31.52d±12.45d。對照組45例，男27例，女18例；年齡40歲～72歲（61.23歲±5.84歲）；病程31.21d±13.51 d。兩組患者性別、年齡、病程、既往史評分、伴發疾病評分無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 中醫診斷標準參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組1995年《中風病診斷療效評定標準》（試行）[1]，中醫證候學標準參考1994年國家中醫藥管理局腦病急診科研組制定的《中風病辨證診斷標準》[2]，《中醫基礎理論》陽虛證診斷要點。西醫診斷標參照2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]中腦梗死診斷標準。

1.3 入選標準 符合中醫中風病診斷標準及陽虛證診斷要點；符合腦梗死診斷標準；顱腦磁共振血管造影（MRA）、經顱多普勒超聲未提示頸部及顱內血管狹窄或閉塞；骨窗信號好，顱內主要血管均可監測到清晰血流信號；病程在6個月內；年齡35歲～75歲。

1.4 排除標準 經檢查證實由腦瘤、外傷、血液病等引起的卒中患者；合并肝腎、造血系統、內分泌系統及心臟等內科系統嚴重疾病；中醫辨證為火熱證、陰虛陽亢證。

1.5 治療方法 兩組均按中風病常規治療，控制血壓、控制血糖、降顱壓、改善腦代謝、預防感染及并發癥等。治療組在對照組基礎上加用自擬溫陽通絡方，藥物組成：附子30g，黃芪60g，桂枝10g，白芍15g，細辛6g，全蝎10g，當歸15g，川芎15g，白芥子15g，熟地15g，麻黃7g，巴戟天15g，炙甘草10g。水煎2次，取400mL，早晚分兩次溫服，每日1劑。兩組患者均以30d為1個療程。

1.6 平均血流速度（Vm）測定 應用德國DWLDoppler－Box全數字化經顱多普勒系統，于治療前、治療1個月后分別測定，在檢查時受試者先休息平臥10min，尋找最佳透聲窗，獲得較為理想的圖像后記錄大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈、基底動脈平均血流速度。

1.7 療效判斷標準 參照1995年第四屆腦血管病學術會議修訂的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[4]評定。基本痊愈：神經功能缺損程度評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：神經功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度為1級～3級；進步：神經功能缺損程度評分減少18%～45%；無變化：神經功能缺損程度評分減少17%左右；惡化：神經功能缺損程度評分減少或增多18%。

1.8 統計學處理 使用SPSS 18.0統計軟件處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用χ2檢驗，計量資料用配對t檢驗、獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較 例

2.2 兩組治療前后TCD平均血流速度比較 兩組治療前顱內主要血管Vm差異無統計學意義，治療組治療后雙側大腦前動脈（ACA）、雙側大腦中動脈（MCA）、右側大腦后動脈（PCA）、右側椎動脈（VA）、基底動脈（BA）Vm有顯著改善（P＜0.05），其中雙側大腦前動脈、雙側大腦中動脈、基底動脈Vm的改善治療組優于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后TCD平均血流速度比較（±s） cm／s

表2 兩組治療前后TCD平均血流速度比較（±s） cm／s

組別 n ACA MCA左側 右側 左側 右側治療組 治療前 45 38.86±6.30 37.89±6.98 45.64±6.93 44.25±7.43治療后 45 43.96±4.411）2） 43.54±3.021）2） 50.82±4.621）2） 51.18±5.961）2）對照組 治療前 45 37.54±5.03 37.04±6.58 44.25±5.66 43.28±6.79治療后 45 38.78±4.63 39.39±4.011） 46.21±4.971） 47.21±5.251）BA PCA VA左側 右側 左側 右側治療組 治療前 29.32±5.92 29.54±5.79 30.75±5.72 25.75±4.92 24.96±5.96治療后 32.54±5.911）2） 30.96±5.39 32.32±4.131） 26.61±3.18 27.21±4.251）對照組 治療前 29.79±5.47 30.39±5.20 30.86±6.78 25.89±5.04 25.36±6.07治療后 30.79±4.17 31.11±4.75 31.14±6.74 26.50±5.61 27.14±4.571）與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

3 討 論

中風病恢復期以肢體偏癱、麻木、疼痛、屈伸不利為主要表現，多伴有氣短乏力、怕冷，多見于中老年人，此時陽氣漸衰，以陽虛為其主要病機，痰瘀阻絡為主要病理變化。中風早期，肝陽暴亢，宣泄太過，則陽氣耗傷，加之早期常因煩躁、高熱、腑氣不通而過用寒涼、通腑等藥物，亦可戕伐陽氣，最終導致陽氣虛衰。中風后應用甘露醇等脫水藥物，此時過利小便，必然傷陰更甚，久之，終究陰損及陽，導致陽虛。陽氣不足，陽不化氣，將導致有形物質的積聚，而致成痰、成飲、成瘀，阻于絡脈。故中風病恢復期，本時期陽虛氣虛為本，痰瘀阻絡為標。

根據上述病因病機分析，治療上當以溫陽益氣治其本、化痰活血通絡治其標，標本兼顧以達全功。本方中附子溫陽散寒，配伍大劑量黃芪溫陽益氣活血，共為君藥，巴戟天溫陽散寒，全蝎活血通絡，桂枝溫經通脈，共為臣藥，麻黃、熟地、當歸、川芎等為佐，麻黃辛溫達衛，宣通經絡，引陽氣，開寒結，“無微不至，無孔不入”，宣通經絡，與諸溫藥配合，可以開腠理，散寒結，引陽氣由里達表，乃散寒通絡之必備，其外可宣透皮毛腠理，內可深入積痰凝血，熟地于溫陽通絡中，可防其益氣溫陽而耗血之弊，“麻黃得熟地通絡而不表，熟地見麻黃滋陰而不膩”，當歸、川芎活血化瘀助全蝎之功，白芥子辛溫入肺，通行經絡，溫中開胃，發汗散寒，利氣豁痰，善化痰涎，皮里膜外之痰無不消去。白芍《別錄》：通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫；解痙止痛。白芍滋陰養血同時起到陰中求陽之效，細辛溫經散寒、化飲，甘草益氣滋陰、通陽，和胃，諸藥相配，共湊溫陽益氣，化痰通絡作用。

本研究顯示，溫陽通絡方治療陽虛型中風病，療效顯著。陽虛型患者TCD檢測顱內血管Vm值低于正常，溫陽通絡方同時對大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈、基底動脈的Vm有良好改善作用，能顯著改善腦血流狀態。本研究觀察到溫陽通絡方對改善大腦中動脈、大腦前動脈、基底動脈血流更具有優勢，且療效明顯優于對照組，提示溫陽通脈方可能通過改善陽虛型中風病患者腦血流動力學，從而提高臨床療效。

[1]國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）[J].北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55－56.

[2]國家中醫藥管理局腦病急癥科研組.中風病辨證診斷標準（試行）[J].北京中醫藥大學學報，1994，17（3）：64－66.

[3]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：147－148.

[4]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：381－383.