經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后功能康復(fù)的效果評(píng)價(jià)

李 清，李慧娟，梁麗花，吳麗霞

再灌注治療是冠心病治療的重要環(huán)節(jié)72年第15屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇發(fā)布數(shù)據(jù)，近3年我國(guó)經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）總例數(shù)達(dá)846 308例，其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0.7%～0.8%。隨著PCI技術(shù)的推廣及深入發(fā)展，規(guī)范化護(hù)理工作對(duì)于減少并發(fā)癥，保證手術(shù)質(zhì)量顯得越來越重要。此外，近年來PCI術(shù)后TIMI血流恢復(fù)但心肌無(wú)復(fù)流的現(xiàn)象亦備受關(guān)注[1]。PCI術(shù)后如何早期恢復(fù)心肌功能，是一個(gè)值得研究的話題。本研究旨在提出一種可操作性的PCI術(shù)后功能康復(fù)鍛煉策略，并研究其對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)心肌功能的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月—2012年12月在我院接受擇期PCI治療的冠心病患者151例，隨機(jī)分為對(duì)照組（76例）與康復(fù)組（75例），至完成隨訪剩余108例。康復(fù)組53例，男31例，女22例，年齡39歲～76歲，平均放置支架1.8枚。對(duì)照組55例，男36例，女19例，年齡41歲～75歲，平均放置支架1.7枚。所有患者均無(wú)嚴(yán)重感染、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病等。對(duì)照組實(shí)際完成55例，失訪率27.6%。康復(fù)組實(shí)際完成53例，失訪率29.3%。兩組在性別、年齡、冠心病類別、PCI手術(shù)路徑、平均植入支架數(shù)、合并疾病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí)Killip分級(jí)在2級(jí)及以上者；因存在認(rèn)知功能受損或聽覺障礙或其他原因不能配合完成康復(fù)工作者；合并有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙難以完成康復(fù)鍛煉者；急診行PCI術(shù)，術(shù)前無(wú)法完成6min步行試驗(yàn)（6MWT）等指標(biāo)測(cè)量者。

1.3 方法 對(duì)照組在PCI術(shù)后常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上采取常規(guī)護(hù)理及指導(dǎo)。康復(fù)組在PCI術(shù)后常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)劃性功能康復(fù)鍛煉。具體方案如下[2－5]。

1.3.1 橈動(dòng)脈組 術(shù)后第1天：術(shù)后6h內(nèi)臥床，主動(dòng)或被動(dòng)地在床上做所有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6h坐起；12h后雙腿垂于床邊，1次／15min，每日1次～2次。術(shù)后第2天：床邊坐椅，每日3次，每次10min；他人扶助下室內(nèi)行走20m～30m，每日1次～2次。術(shù)后第3天：由他人扶助或獨(dú)自在走廊行走50m～100m，每次5min～15min，每日2次～3次。術(shù)后第4天：緩慢登梯，從6階梯逐漸增加至10階梯，每日1次～2次，每次10min。術(shù)后第5天至出院：同上，增加運(yùn)動(dòng)種類，加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.3.2 股動(dòng)脈組 術(shù)后第1天：臥床，穿刺部位加壓包扎12h，被動(dòng)活動(dòng)雙上肢及健側(cè)下肢各關(guān)節(jié)3次～4次，每次5min。術(shù)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 康復(fù)鍛煉對(duì)住院時(shí)間、住院費(fèi)用的影響（見表1）后第2天：主動(dòng)活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)；1次／h，每次3min～5min；主動(dòng)翻身，床上坐位或半臥位。術(shù)后第3天：雙腿垂于床邊，每次3次～4次，每次5min～15min；背部按摩，床上坐位或半臥位，每次5min～10min，每日1次～2次。術(shù)后第4天：床邊坐椅，每日3次，每次10min；他人扶助下室內(nèi)行走20m～30m，每日1次～2次。術(shù)后第5天：由他人扶助至獨(dú)自在走廊行走50m～100m，每次5min～15min，每日2次～3次。術(shù)后第6天至出院：緩慢登梯，由從6階梯逐漸增加至10階梯，每日1次～2次，每次10min。出院前根據(jù)患者情況制定個(gè)體化家庭康復(fù)方案。原則上從小強(qiáng)度開始逐漸過渡到中等強(qiáng)度訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)頻率：有氧步行運(yùn)動(dòng)每周4d～5d，每天2次～3次，每次20min～30min。囑患者1個(gè)月后返院隨訪。

表1 兩組平均住院時(shí)間、費(fèi)用比較

以上康復(fù)過程中遇有下列情況應(yīng)立即停止，然后視情況延長(zhǎng)活動(dòng)程序：①心率≥110次／min；②自覺胸悶、胸痛、氣短、心悸或出現(xiàn)眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現(xiàn)；③活動(dòng)時(shí)ST下移≥0.1mV，或上移≥0.2mV；④收縮壓上升≥20mmHg或反而下降≥10mmHg；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

1.4 觀察指標(biāo) 主要終點(diǎn)指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。次要終點(diǎn)指標(biāo)：住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，6min步行試驗(yàn)（6MWT）。住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率于出院當(dāng)天記錄。LVEF、6MWT分別于PCI術(shù)前及出院1個(gè)月后返院隨訪時(shí)測(cè)定及記錄。

2.2 康復(fù)鍛煉對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響（見表2） 可能與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的并發(fā)癥，如急性冠脈閉塞、心絞痛、心律失常、穿刺口出血等無(wú)明顯增加（P＞0.05）；而與臥床相關(guān)的并發(fā)癥，如尿潴留、便秘、腰背酸痛等則明顯減少（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率例

2.3 康復(fù)鍛煉對(duì)心功能指標(biāo)的影響 術(shù)前，兩組6MWT、LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月，康復(fù)組較對(duì)照組6MWT、LVEF改善更明顯（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組6MWT、LVEF比較（±s）

表3 兩組6MWT、LVEF比較（±s）

組別 n 6MWT（m） LVEF（%）對(duì)照組 術(shù)前 55 164.67±12.768 49.00±2.57 67.87±3.581）2）與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月比較，2）P＜0.05術(shù)后1個(gè)月 55 385.04±15.837 57.00±3.10康復(fù)組 術(shù)前 53 164.47±12.483 48.65±2.58術(shù)后1個(gè)月 53 453.45±18.1881）2）

3 討 論

早在20世紀(jì)40年代，西方國(guó)家已經(jīng)開始著手有關(guān)心臟康復(fù)的研究，結(jié)果表明，冠心病術(shù)后早期康復(fù)治療兼具安全性和有益性[6]76年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)及心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì)制定了《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的康復(fù)程序（試用稿）》[2]，充分肯定了康復(fù)治療對(duì)于PCI術(shù)后恢復(fù)患者心功能，提高生活質(zhì)量，改善總體預(yù)后等方面均有積極的意義。

然而2006版《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的康復(fù)程序（試用稿）》對(duì)于早期康復(fù)鍛煉的描述是概括性，且其對(duì)于經(jīng)股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈途徑的不同康復(fù)策略并無(wú)詳細(xì)論述，而對(duì)于出院后康復(fù)鍛煉計(jì)劃的制定，該試驗(yàn)用稿亦未提出可操作性的實(shí)施方案，因此對(duì)于臨床操作而言實(shí)踐意義尚不足。本研究在試用稿的基礎(chǔ)上，細(xì)化了具體的操作細(xì)節(jié)，并對(duì)股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈路徑分別制定不同的康復(fù)鍛煉方案，再者對(duì)于出院后的康復(fù)鍛煉提出可操作的原則指導(dǎo)，具有較強(qiáng)的臨床操作意義。

在安全性研究方面，本研究重點(diǎn)觀察了康復(fù)鍛煉對(duì)于與運(yùn)動(dòng)及臥床相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥的影響。研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈閉塞、心絞痛、心律失常、穿刺口出血等并發(fā)癥并無(wú)明顯增加（P＞0.05），而尿潴留、便秘、腰背酸痛等并發(fā)癥則明顯減少（P＜0.05）。可見，康復(fù)鍛煉并未因增加活動(dòng)而引起更多的并發(fā)癥。相反，其明顯減少了因長(zhǎng)期臥床所致的其他并發(fā)癥。

在療效觀察方面，根據(jù)Cost－Effect評(píng)價(jià)原則，首先觀察了康復(fù)鍛煉對(duì)于住院時(shí)間及費(fèi)用的影響（Cost）。研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，康復(fù)組住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），住院費(fèi)用減少（P＜0.05），其原因主要與術(shù)后并發(fā)癥的減少有關(guān)。并觀察了康復(fù)鍛煉對(duì)與心功能恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)康復(fù)鍛煉能明顯改善6MWT、LVEF（P＜0.05）。其可能的機(jī)制包括[10]：促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，改善心肌的再灌注，有利于瀕死和冬眠心肌損傷心肌的恢復(fù)；改善患者的應(yīng)激狀態(tài)，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)對(duì)心肌的損害；減輕心肌重構(gòu)，提高心功能。

心血管疾病的功能康復(fù)，對(duì)于改善病人生存質(zhì)量意義尤其重大。本研究所提出的PCI術(shù)后康復(fù)鍛煉策略，無(wú)論在安全性、有效性方面都具有良好的應(yīng)用前景。然而，心血管疾病不能僅僅著眼于近期的康復(fù)及療效，對(duì)于長(zhǎng)期康復(fù)方案的制定與實(shí)施，及其與心血管病預(yù)后的關(guān)系，仍是一項(xiàng)值得重視及深入研究的課題。

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