彩色多普勒超聲對PICC置管術后血栓形成診斷的價值

蘇里亞，張 征，李慧玲

外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管術（peripherally inserted central venous catheter，PICC）越來越廣泛地應用在臨床醫學領域中。它能減輕病人在靜脈穿刺時的痛感，穿刺成功率大大得到提高，降低并發癥，從而延長了置管留置時間，安全有保障。此外，它使得化療藥物對血管的刺激程度減低，病人在接受治療時的耐受性增高[1]。由于穿刺導致局部血管受損，并且血管置管后血流動力學發生了變化，而極易引起置管后靜脈血栓的并發癥[2]，早期檢測出是否有血栓形成對于臨床治療非常重要7年2月—2012年10月，我院已經完成182例PICC置管術病人，其中發生靜脈血栓26例，發生率為14.3%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年2月—2012年10月，我院完成182例PICC置管術病人，其中男80例，女102例；年齡26歲～51歲，平均43歲；其中乳腺癌98例，胃癌31例，直腸癌15例，白血病38例。置管時間從1周至6個月不等，其中有51例病人在置管后自覺手臂及頸部、肩部不適感自覺要求檢查。

1.2 方法 所有病人置巴德三向瓣膜式PICC管，145例從右上臂靜脈置入，37例從左臂上臂靜脈置入。從置管處沿靜脈走行向近心端用超聲追蹤檢查，對肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈進行全程顯示，以觀察導管在血管內是否呈現出規整的平行線回聲，位置及大體的走向，且置管部位是否擠壓。仔細查看靜脈管徑，血流方向及狀態，是否有血栓形成及血栓形成的位置、大小，波及的范圍等。檢測病人的臂圍，注意局部皮膚有無紅腫現象及溫度是否升高。

2 結 果

2.1 血栓發生率 182例中有121例病人經肘部入頭靜脈置管，經由鎖骨下靜脈、頭臂靜脈到上腔靜脈；61例從肘正中靜脈穿入貴要靜脈，途徑鎖骨下靜脈至上腔靜脈7例病人進行超聲檢測觀察可知，156例病人血管內無血栓形成，管腔內有平行管狀回聲，血管內壁光滑，內血流通暢、持續。其余26例（14.6%）病人在上臂局部略有腫脹，且都自覺不適。超聲檢查顯示這些病人都有不同程度的血栓形成，管腔局部或者全部閉塞，除可見平行管狀回聲外，還有低回聲，靜脈內徑增寬，局部管腔不可以壓癟。此外通過彩色多普勒檢查可見血流信號不規則或者血流信號消失。這其中有5例病人自覺頸部腫脹有痛感，而多普勒超聲檢測鎖骨下靜脈時并未發現血栓形成，探至頸內靜脈時可見血栓形成，且管腔幾乎閉塞。

2.2 血栓分級 Ⅰ級：置管靜脈腔內可見小團塊低回聲和（或）導管外壁小丘形團塊回聲（即血栓），以孤立型為主，彩色多普勒血流成像（CDFI）顯示靜脈血流通暢，血管橫斷面狹窄小于30%。直視下見管壁及血管內低回聲，彩色血流充盈欠佳，頻譜期相變化不明顯。Ⅱ級：置管靜脈腔內和導管周圍可見血栓形成，可有多處，CDFI顯示靜脈血流較通暢，血管橫斷面狹窄30%～50%。直視下管壁及血管內有連續低回聲，彩色血流充盈部分缺損，頻譜期相變化仍不明顯。Ⅲ級：為堵塞型血栓，靜脈腔內及導管周圍多處血栓形成，以融合型為主，靜脈腔內可見大片狀以融合為主的血栓，大面積管腔被血栓充填，CDFI僅見部分血流信號或者無血流信號從狹窄通道通過，血管橫斷面狹窄大于50%。直視下血管內大量低、中回聲，血管內基本幾乎不見血流充盈，血管壁不能壓扁，Valsalva運動時，多普勒頻譜無任何改變，為持續平坦血流。詳見表1。

表1 不同等級血栓癥狀一般情況 例

2.3 血栓發生時間 置管后至血栓出現，歷經時間最短為11 d，最長為35d，平均17d。彩色多普勒超聲在PICC置管病人中探查到早期血栓形成較及時，對出現血栓的病人拔除置管，積極給予抗凝治療，速避凝4 100U皮下注射，12h1次，口服阿司匹林300mg，每日1次，熱敷紅腫或不適患肢，禁忌按壓。1周左右局部痛感和紅腫的現象即消失。復檢彩超也可見靜脈內血栓消失。血栓完全消失后繼續對病人鞏固治療3d～4d。這其中有1例病人拔除置管并給予相應治療后，復查彩超時可見原血栓形成靜脈管腔及走行已顯示不清。

3 討 論

臨床治療中，由于病人病情復雜多變，因各種原由而使得病人往往需要接受較長時間的靜脈藥物和營養物質的注射，此時需保證靜脈通道暢通。傳統的反復多次靜脈穿刺注射方法使得靜脈通道使用時間較短，藥物容易發生浸潤和外滲，極易誘發靜脈局部組織壞死[3]。

隨著PICC技術的推廣應用，大大降低了靜脈穿刺注射并發癥的發生率，能夠很好地解決上述問題[4]。為了提高置管成功率，有學者認為在超聲的探測引導下置管，可以縮短穿刺時間提高穿刺成功率，有效避免一系列的并發癥[5]。然而在置管過程中還是無法避免插管導管所帶來的血管損傷，而且導管所導致的血流動力學變化也是靜脈血栓形成的最主要原因[6]。腫瘤病人的血液呈高凝狀態，其口服的化療藥物對血管內皮也有損傷，這是因為多數藥物為生物堿制劑或化學制劑，可對細胞代謝各階段產生影響并抑制DNA蛋白的合成，極易導致血管內上皮細胞壞死。臨床上比較重視觀察局部傷口感染情況和導管是否通暢，而忽視對置管部位血管的檢測，往往使病人出現明顯不適癥狀，局部發生脹痛或出現條狀物時才進行彩超檢查。此時血栓多已出現，容易錯過溶栓治療的最佳時機。所以臨床對此應高度重視，盡可能早地發現PICC置管后出現的血栓[7]。

彩色多普勒超聲檢查時需從置管處沿靜脈向近心端進行追蹤檢測，除看到兩條平行管狀回聲以外，仍需觀察血管管腔可否被壓癟，血流是否通暢。本組60例PICC置管術后出現的不同部位血管血栓，除病人局部腫脹有痛感外，其早期超聲檢測時血管腔內均可見到低回聲團，此時給予溶栓治療有效。若不能及時發現，血栓進展，回聲逐漸增強，部分形成機化，臨床溶栓效果不理想。超聲檢測能為臨床提供靜脈管腔內有無血栓形成的證據，檢測出管腔是否通暢，為臨床治療和評價作出基本保障。盡管導管沒有經過頸內靜脈，但是由于血流動力學的變化和血管內上皮細胞受損的原因，使得頸內靜脈也會發生血栓現象，所以也要值得注意。

靜脈血栓從時間上分急性（2周之內）、亞急性（2周至2個月）、陳舊性（2個月以上），因為PICC置管時發生，所以幾乎沒有陳舊性血栓。而超聲檢查發現血栓的早晚，一定程度上決定了病人的預后。急性期血栓在拔出置管后，經臨床治療，大部分病人血栓可以消失。而臨床也見到，由于發現或治療不及時，血栓逐漸機化，出現血栓后綜合征：靜脈壁增厚、管腔部分再通，甚至靜脈結構受到破壞。所以，PICC置管術后的超聲檢測無創、直觀顯示血栓回聲及管腔是否閉塞等，有利于及早發現血栓，盡可能保護穿刺靜脈，為臨床治療提供便捷。

[1]徐智章，張愛宏.外周血管超聲彩色血流成像[M].北京：人民衛生出版社，2002：142.

[2]Bonjzzoil M，Batacchi S，Cianchl G，etal.Peripherally inserted central venous catheter and central venous catheter related thrombosis in post－critical patients[J].Intensive Care Med，2001，37：284－289.

[3]曹英.兩種途徑PICC置管在腫瘤病人中的比較[J].實用臨床醫學，2007，8（7）：118－119.

[4]Tian G，Zhu Y，Qi L，etal.Efficacy of multifaceted interventions in reducing complications of peripherally inserted central catheter in adult oncology patients[J].Support Care Cancer，2010，18（10）：1293－1298.

[5]潘農，戰微微，孔曉敏.超聲引導下經外周靜脈穿刺中心靜脈置管的臨床價值[J].中華超聲影像學雜志，2005，14（11）：870－871.

[6]郝軼，吐爾遜娜依，阿迪，等.超聲觀察鎖骨下靜脈穿刺置管術后血栓形成因素[J].中國介入影像與治療學，2009，6（2）：130－133.

[7]陳雅玫，石新華.腫瘤病人PICC置管后并發靜脈血栓的護理[J].護理學報，2007，14（2）：65－66.