有創冠狀動脈造影和C T冠狀動脈成像對診斷冠心病的可重復性研究

王志平 楊 蓉 周 海

首都醫科大學附屬北京天壇醫院放射科，北京 100050

隨著社會老齡人口的增多，冠心病（coronary heart disease，CAD）的發病率不斷上升，嚴重威脅著人類的健康，成為世界上致死率最高的疾病之一，在臨床癥狀出現之前早期診斷對治療和預防具有重要的臨床意義[1]。有創冠狀動脈造影（invasive coronary angiography，ICA）是診斷冠心病的金標準[2]，但它是一種具有心律失常、心肌梗死、冠狀動脈穿孔和意外潛在嚴重并發癥的有創檢查；近年來，隨著計算機三維重建技術的發展，CT冠狀動脈成像（CT coronary angiography，CTCA）有了突破性的進展，其具有無創、診斷準確性高及陰性預測值高的優勢，能短期內重復檢查，其應用也越來越廣泛；但無論是哪種方法，對于不同的醫師或是同一醫師診斷CAD的結果仍然會存在偏差。國內對不同醫師或同一醫師采用ICA及CTCA診斷CAD的可重復性研究較少，因此，本研究在參考國外文獻的基礎上對ICA及CTCA診斷CAD的可重復性進行探討，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月～2013年1月在北京天壇醫院放射科同時完成ICA及CTCA檢查，且符合入選標準的患者100例，兩種檢查間隔時間小于30 d，均為疑似CAD患者，其中，男67例，女33例，年齡45～73 歲，平均（58±10）歲，平均體質量指數為（26.73±3.62）kg/m2。入選標準：ICA圖像各支冠狀動脈顯示清晰，CTCA圖像質量評分≥2分；排除標準：心率難以控制在90次/min者，冠狀動脈支架術后者，冠狀動脈旁路移植術后者。

1.2 影像學檢查方法

1.2.1 ICA影像學檢查方法 采用德國西門子AXIOM artis dBC數字血管造影系統，穿刺右橈動脈或右股動脈行選擇性冠狀動脈造影。對比劑用碘普胺370 mgⅠ/mL或碘海醇350 mgⅠ/mL，以4.0～5.5 mL/s的速度注射，采用三時相對比劑注射方案，即第一時相注射對比劑50～60 mL，第二時相注射對比劑與生理鹽水的混合液30 mL，第三時相注射生理鹽水40 mL[3]。

1.2.2 CTCA影像學檢查方法 采用美國通用電氣公司的Light speed VCT型64排螺旋CT掃描。患者取仰臥位，由足側向頭側進行心臟定位掃描、冠狀動脈鈣化積分掃描、CTCA掃描。掃描參數為：管電壓120 kV、管電流420～500 mAs、重建層厚0.75 mm、準直器寬度0.6 mm×32 mm×2 mm、重建視野 25 cm×25 cm。 對比劑使用原則同ICA法。當升主動脈內的信號達到預先定義的100 HU這一閾值時，CT開始自動掃描，患者憋氣8～9 s，同時在患者胸前壁連接4個電極監測心電圖，獲得心臟整體的信息；控制心率在90次/min以內，若大于90次/min者給予美托洛爾（倍他樂克）12.5～25.0 mg口服。

1.3 圖像質量評定標準

圖像質量評定按照4分法進行[4]，1分：圖像質量差，血管節段不連續，有明顯偽影，甚至無法辨認血管結構，不能用于診斷；2分：圖像質量一般，有中等偽影，血管邊緣模糊，無結構缺失，軸面掃描結合重建圖像可以診斷；3分：圖像質量好，可有少量不影響診斷的偽影，血管邊緣較清晰，可以診斷；4分：圖像質量極好，無運動偽影，血管邊緣清晰銳利，可以診斷。

1.4 圖像分析

ICA及CTCA圖像分別由2名經驗豐富的影像科醫師分析其影像資料，即2名ICA醫師均按照盲法原則獨立分析這100例患者的ICA影像資料，30 d后，其中1名按照盲法原則重復分析。另2名CTCA醫師按照同樣的方法分析CTCA影像資料。最后分別核對2名ICA及CTCA醫師的診斷結果并協商形成一致的看法作為最后診斷結果。當醫師讀取影像資料時，一定要充分考慮到運動偽影、心率、鈣化的影響，尤其當存在鈣化病變時，狹窄程度的判斷就不是很準確。冠狀動脈狹窄程度分級采用目測直徑法[5]：1級，無狹窄；2級，狹窄＜50%；3級，50%≤狹窄＜75%；4級，75%≤狹窄 ＜100%；5級，狹窄=100%，即閉塞。CAD的診斷標準為：至少1處冠狀動脈管腔狹窄程度≥50%。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。醫師間及同一醫師的診斷一致性采用Kappa分析法，即K值=0.65～0.75為一致性好，K值 ＞0.75為一致性極好。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICA及CTCA診斷結果的Kappa分析

ICA及CTCA醫師間和同一醫師兩種方法診斷冠狀動脈狹窄程度的可重復性行Kappa分析，結果見表1。

由表1可以看出，ICA及CTCA醫師間和同一醫師兩種方法診斷冠狀動脈狹窄程度的K值＞0.75，這說明ICA及CTCA醫師間和同一醫師兩種方法診斷冠狀動脈狹窄程度的可重復性極好。且同一醫師K值較醫師間高，ICA法較CTCA高。

表1 2名醫師間和同一醫師使用ICA、CTCA診斷CAD的Kappa分析

2.2 ICA及CTCA診斷冠狀動脈狹窄程度完全一致的節段數及比率

本組100例患者共有1600個冠狀動脈節段，其中ICA共診斷1454個節段，占90.88%；CTCA共診斷1485個節段，占92.81%。ICA及CTCA醫師間和同一醫師兩種方法診斷冠狀動脈狹窄程度一致性的結果見表2。

表2 醫師間和同一醫師ICA及CTCA兩種方法診斷冠狀動脈狹窄程度一致性[n（%）]

由表2可以看出，醫師間和同一醫師ICA及CTCA兩種方法診斷冠狀動脈狹窄程度一致性的冠狀動脈節段數占總節段數的比率均大于75%，以狹窄程度≥50%為診斷CAD的標準，醫師間和同一醫師ICA及CTCA兩種方法診斷CAD的比率均大于94%。同一醫師診斷冠狀動脈狹窄程度或CAD一致的冠狀動脈節段數占總節段數的比率均高于醫師間，診斷冠狀動脈狹窄程度比較，兩者差異有統計學意義（P＜0.05），診斷CAD兩者比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

3 討論

目前診斷CAD的主要手段為ICA及CTCA，但兩種診斷方法均采用目測評分法，這勢必會造成一定的誤差，不同醫師之間及同一醫師前后兩次的診斷也會產生差異。

3.1 ICA診斷CAD的可重復性

ICA時間分辨率高，無論是收縮期還是舒張期，以及檢查時患者的心率如何，其圖像質量穩定；ICA圖像的空間分辨率高，對細小分支病變的顯示清晰，且不受冠狀動脈鈣化的影響[6]。因此，目前ICA仍為診斷CAD的金標準，因而很少有學者研究它的可重復性。本研究結果顯示，ICA醫師間K值為0.89，同一醫師K值為0.90，醫師間及同一醫師診斷CAD的可重復性極好。同一醫師可重復性略高于醫師間，可能與同一醫師把握的診斷標準更穩定有關，但二者差異不大。此結果充分說明，ICA診斷CAD的準確性和可重復性好，仍然為診斷CAD的參考標準。

3.2 CTCA診斷CAD的可重復性

Stolzmann等[7]分別診斷94例64排CT和115例DSCT圖像，以ICA為參考標準進行對比，結果顯示CTCA診斷醫師間的可重復性隨著閱讀影像資料數量的增加而增高，有400份CTCA閱讀經驗者診斷CTCA的準確性和醫師間的一致性均較高。國外有文獻報道CTCA診斷CAD的可重復性從中等到極好（K=0.68～0.94）不等[8-9]。 本研究結果顯示，CTCA 醫師間和同一醫師的可重復性較好，醫師間K值為0.79，同一醫師K值為0.81，同一醫師可重復性略高于醫師間，與上述文獻報道結果一致。此結果表明，CTCA診斷CAD的準確性和可重復性較好，為目前診斷CAD的較為理想的無創檢查方法，但是其診斷的可重復性低于ICA。

綜上所述，ICA及CTCA醫師間和同一醫師兩種方法診斷冠狀動脈狹窄程度的可重復性極好，且同一醫師K值較醫師間高，ICA法較CTCA高。因此，這需要相關學者不斷提高診斷水平，最好是由2名醫師協商達成一致診斷結果。

[1]申燕艷，李榮富.64排螺旋CT冠狀動脈成像與冠脈造影對冠心病診斷的對比研究[J].廣西醫科大學學報，2012，29（2）：243-245.

[2]Oevrehus KA，Boettcher M，Larsen HM，et al.Impact of procedure volume and operator experience on the diagnostic accuracy of computer tomographic coronary angiography[J].J Am Coll Car diol，2009，53：264.

[3]崔燕海，黃美萍，梁長虹，等.64層螺旋CT冠脈CTA對比劑注射方案優化[J].中國醫學影像技術，2008，24（3）：374-376.

[4]Ko SM，Kim NR，Kim DH，et al.Assessment of image quality and radiation dose in prospective ECG-triggered coronary CT angiography comared with retrospective ECG-gated coronary CT angiopraphy[J].Int J Cardiovasc Imaging，2010，26（1）：93-101.

[5]Writing GM，Lloyd JD，Adams RJ，et al.Heart disease and stroke statistics：2010 update：a report from the American Heart Association[J].Circulation，2010，121：948-954.

[6]Bastarrika G，Lee YS，Huda W，et al.CT of coronary artery disease[J].Radiology，2009，253：317-338.

[7]Stolzmann P，Scheffel H，Schertler T，et al.Radiation dose estimates in dual-suoruce computed tomography coronary angiography[J].Eur Radiol，2008，18：592-599.

[8]Tsiflikas I，Brodoefel H，Reimann AJ，et al.Coronary CT angiography with dual source computed tomography in 170 patients[J].Eur J Rdiol，2010，74（1）：161-165.

[9]Patel MJ，de Lemos JA，McGuire DK，et al.Evaluation of coronary artery calcium screening strategies focused on risk categories：The Dallas Heart Study[J].Am Heart J，2009，157（6）：1001-1009.