動態血糖監測系統探討胰島素瘤患者日間與夜間的血糖波動

丁 波 孫 睿 沈 赟 羅 勇 馬建華

南京醫科大學附屬南京第一醫院內分泌科，江蘇南京 210012

胰島細胞瘤屬于胰腺內分泌腫瘤，根據其是否具有內分泌功能分為功能性胰島細胞瘤和非功能性胰島細胞瘤，功能性胰島細胞瘤根據其組織來源分為胰高血糖素瘤、胰島素瘤、胃泌素瘤、生長抑素瘤和胰多肽瘤。其中胰島素瘤最常見，占全部胰島內分泌腫瘤中的70%～75%[1]，有胰島素過多所致的臨床綜合癥，是器質性低血糖的常見病因。但臨床上依據每日數次瞬時血糖值較難評估胰島素瘤患者血糖規律，動態血糖監測系統（CGMS）可以持續檢測受試者的血糖波動變化并進行數據分析[2]。本研究采用CGMS對12例胰島素瘤患者進行連續3 d的血糖監測，旨在探討胰島素瘤患者血糖波動變化的特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3 月～2012年6月南京醫科大學附屬南京第一醫院（以下簡稱“我院”）收治胰島素瘤12例，男 4 例，女 8 例，年齡 15～70 歲，平均（42±6）歲；典型癥狀有饑餓、冷汗、心悸、昏迷、精神異常、癲癇，其均行手術治療，術后病理證實為良性胰島素瘤。

1.2 方法

所有患者均行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），檢測空腹、餐后 30 min，1、2、3、4、5 h 的血糖和胰島素值；行饑餓試驗；檢測胰島素釋放指數（IRI/G）；B超、CT、造影檢查；對患者進行CGMS知識宣教，按CGMS操作規程對受試者進行連續3 d的血糖監測，CGMS每5分鐘記錄1個血糖值，24 h可記錄288個血糖數據，同時每日至少輸入4次指端血糖值進行校正。低血糖事件定義為CGMS監測中血糖＜2.8 mmol/L至少持續10 min伴或不伴低血糖癥狀，同時相鄰兩個低血糖事件至少間隔30 min[3]；設定日間時間為6∶00～22∶00，夜間時間為 22∶00～6∶00，將其分為日間血糖組和夜間血糖組。

1.3 觀察指標

監測數據采用CGMS Software 3.0進行分析，計算日間與夜間平均血糖、最高血糖、最低血糖、平均血糖波動幅度（MAGE）、最大血糖波動幅度（LAGE）、低血糖事件的次數及時間分布。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，自身比較采用配對樣本t檢驗；相關性采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

12 例患者體重指數平均（22.33±1.52）kg/m2，糖化血紅蛋白平均（4.92±0.83）%，IRI/G 評價（1.24±0.58），全天 MAGE 平均 （5.64±1.26）mmol/L；5 h OGTT 均出現血糖＜2.8 mmol/L，其 IRI/G 均＞0.3，術前 B 超檢查，3例發現胰腺腫瘤；增強CT掃描9例發現胰腺腫瘤；超聲內鏡檢查發現1例胰腺腫瘤。本組患者術中發現均為單發病灶，腫瘤位于胰頭部3例，胰體5例，胰尾部4例。

2.2 血糖漂移情況及低血糖事件

12例患者日間平均血糖水平、日間血糖最高值、日間MAGE、日間LAGE均高于夜間，差異有統計學意義（P＜0.05）；日間血糖最低值與夜間血糖最低值差異無統計學意義（P＞0.05）。12例患者監測期間共發生低血糖事件82次，夜間低血糖發生率63.4%（52次）高于日間，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表1。

2.3 全天平均血糖波動幅度的影響因素

對全天平均血糖波動幅度與其他指標的關系進行Pearson相關分析，結果顯示全天MAGE與胰島素釋放指數呈正相關（r=0.624，P=0.008）。

3 討論

胰島素瘤起源于胰島β細胞，具有內分泌功能，是內源性高胰島素血癥引起低血糖癥的常見原因，其臨床表現主要是因胰島素分泌過多引起的低血糖和反復低血糖引起的中樞神經損害，因此當患者有典型Whipple三聯征時較易診斷，其中部分患者僅以神經精神癥狀為主，容易被誤診為癲癇或精神病[4]。

胰島素瘤中90%為良性，多數為單發，95%以上的胰島素瘤位于胰腺內，分布以體尾部多見，本研究患者瘤體分布與報道一致[5]。臨床上胰島素瘤以典型Whipple三聯征及內源性的胰島素升高為主要特點，實驗室檢查時本病定性診斷的主要手段，低血糖時內源性胰島素分泌不被抑制是其基本特征，癥狀發作時血漿葡萄糖＜2.8 mmol/L，IRI/G＞0.3，因此監測到低血糖并同步測定IRI水平是診斷本病的重要環節[6]。針對這一點，具有低血糖及高血糖報警功能的實時顯示動態血糖監測系統無疑更有助于胰島素瘤特別是不典型病例的診斷。有研究表明，CGMS有助于提高低血糖、特別是無癥狀性低血糖的檢出率[7-8]。同時利用CGMS血糖的時間百分比及MAGE等參數，有助于進一步評估患者血糖波動的特征、低血糖的持續時間及嚴重程度[9-10]，尤其是MAGE被稱為評估血糖波動的“金標準”，也可作為脆性糖尿病的診斷指標[11]。本研究顯示：①胰島素瘤患者日間平均血糖、最高血糖及血糖波動幅度均高于夜間，而最低血糖無明顯差異，考慮與胰島素瘤患者反復發作持續性低血糖，白天頻繁進食可致高血糖進而導致血糖波動，夜間患者主要受迷走神經支配，因而低血糖癥狀表現不明顯。②胰島素瘤患者超過1/2的低血糖事件發生于夜間，臨床多表現為空腹血糖低[12-14]，因此對于夜間頻發低血糖癥患者進行CGMS監測和評估具有重要意義。③胰島素瘤患者血糖波動幅度與胰島素釋放指數相關，因此臨床對于血糖波動較大，伴有低血糖癥的患者應進行胰島素釋放指數檢查。

綜上所述，胰島素瘤患者以典型Whipple三聯征為主要表現，低血糖發作時內源性胰島素分泌不被抑制，IRI/G比值對其診斷具有重要意義。胰島素瘤患者夜間出現低血糖風險大，因此實時顯示的CGMS監測可對胰島素瘤的臨床診治提供指導和幫助。

表1 日間及夜間血糖波動比較（mmol/L，±s）

表1 日間及夜間血糖波動比較（mmol/L，±s）

注：與夜間組比較，☆P ＜ 0.05，★P ＜ 0.01；MAGE：平均血糖波動幅度；LAGE：最大血糖波動幅度

日間組夜間組12 12 5.23±1.33☆4.18±1.19 9.83±2.36☆7.34±1.97 2.34±0.67 2.24±0.55 6.27±1.37☆4.38±1.22 8.25±2.24★6.37±2.11組別 例數 平均血糖 最高血糖 最低血糖 MAGE LAGE

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