早期手術在腸瘺患者臨床中的治療效果分析

郅樹升

河南省周口市中醫院普外科，河南周口 466700

腸瘺（fistula of intestine）是普外科（Department of general surgery）臨床常見病，是腸管之間、腸管與其他臟器或體外出現病理性通道，造成腸內容物流出腸腔，引起的感染、器官功能障礙、體液丟失等一系列的病理生理改變，可造成局部或全身病理生理功能紊亂。腸瘺有內瘺(internal fistula)和外瘺(external fistula)兩類，約80%是由醫源性腹部外科手術引起[1]，部分由先天性畸形、腫瘤、炎癥、創傷等引起。腸外瘺的主要臨床表現為腹壁有一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、食物或氣體排出，腸外瘺發生后，患者可出現明顯的水、電解質紊亂及酸堿代謝失衡，嚴重且病程長者，出現體重明顯下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎縮等，危及生命。腸瘺治療主要是采用早期通暢引流、控制感染、營養支持等方法以期瘺口自愈，如不能自愈，則行手術治療[2]，但會導致病程延長，并發癥多，增加患者痛苦，并造成較重的經濟負擔，因此需要尋找更為有效的積極治療方法。2010年5月—2013年2月間，我處在新的治療技術支持下對16例患者行早期手術治療，取得較為滿意治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者為2010年5月—2013年2月間的腸瘺患者，其中男16例，女12例，年齡14~68歲，平均年齡41歲。28例患者中術后并發腸瘺21例，其中3例為闌尾術后并發，5例為婦產科手術后，7例為腸梗阻手術后，6例為膽道手術后，腹部創傷并發腸瘺7例。4例為十二指腸瘺，7例為結腸瘺，10例為小腸瘺及小腸吻合瘺，3例為回結腸吻合口瘺，2例空腸瘺，2例多發口瘺。28例患者隨機分為觀察組和對照組，對照組12例，男7例，女5例，年齡14~67歲，平均年齡40.5歲；觀察組16例，男9例，女7例，年齡15~68歲，平均年齡41.5歲，兩組資料對比，性別、年齡、病情等方便無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用禁食、胃腸減壓、負壓引流等，早期引流不暢時，以生理鹽水沖洗腹腔，作多出引流；負壓引流采用雙套管，盡量將漏出的腸液引流至體外；引流管置于瘺口附近；腸道功能未恢復時采用全胃腸外營養，在瘺口遠側或近側具有功能的小腸超過150 cm時，經鼻胃管、空腸造口插管或經瘺口插管灌注要素飲食，瘺經“內堵”后，恢復口服飲食。腸液引流時，如有皮膚糜爛，每日更換敷料1~2次，根據需要，可涂敷復方氧化鋅軟膏。觀察組予以早期確定性手術治療，手術指征：瘺口附近有殘余膿腫；瘺管瘢痕化或上皮化；出現吻合口破裂大于1 cm；腹腔內膿腫形成或伴有腹腔出血；有小腸梗阻或混合口梗阻。手術方法：予以休克治療，糾正水、電解質及酸堿失衡，調節紊亂內環境，維持引流暢通，在感染已控制、患者全身情況良好時性剖腹探查術。自延長的原切口入腹，先探查病變部位，取腹腔積液細菌培養液進行藥敏試驗，清除壞死組織，并用的大量生理鹽水及甲硝唑藥液沖洗。十二指腸瘺進腹后分離腹腔內粘連，清除膿液和滲出物，以絲線仔細縫合修補瘺口，創面以空腸漿肌層覆蓋，常規行胃、空腸造瘺；大、小腸瘺常規行結腸灌洗，去除腸道內積糞減少細菌后以吻合器行腸吻合；空、回腸瘺切除炎癥水腫較明顯的腸段后行腸吻合。手術結束后，用大量等滲鹽水沖洗腹腔，放置雙套管負壓引流，縫合切口，并行減張縫合。圍手術期使用廣譜抗生素，再根據藥敏檢驗進行調整，術前、術后3~4 d內采用生長抑素，患者腸胃功能恢復后采用重組人生長激素。對于短期內估計保守治療不能自愈者，及時行手術治療。

1.3 統計學處理

通過用統計學軟件SPSS 13.0對結果進行檢驗，計量資料用（±s）表示，P<0.05時具有差異統計學意義。

2 結果

觀察組行早期手術后治愈15例，無一人死亡，術后1例腸瘺再發，行二次手術及積極治療后痊愈；對照組保守治療無效時，轉為手術治療，經一段時間治療護理后皆治愈，兩組患者療效比較差異不明顯（P>0.05）。觀察組術后切口并發癥2例，腹腔感染出血1例，對照組切口并發癥4例，腹腔感染出血2例，消化系統并發癥3例，呼吸系統并發癥1例，術后完全經口飲食時間及住院時間觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其具體統計數據見下表1。

表1 兩組完全經口飲食時間及住院時間對比

3 討論

臨床腸外瘺主要是發生在腹部手術后，是胃腸外科常見嚴重并發癥之一。典型腸瘺的發生發展相繼出現腹膜炎期、局限性膿腫期、瘺管形成期和瘺管閉合期四個階段[3]，腸瘺出現后，除原有疾病引起的病理生理改變外，還會引起水電解質和酸堿紊亂、消化酶腐蝕作用、感染及器官功能障礙等一系列特有的病理生理改變，一般情況下，位置高、流量高的腸瘺引起的病理生理改變更為明顯，甚至出現多器官功能衰竭（MOF，Multiple Organ Failure），導致患者死亡。

20世紀70年代以前，腸瘺治療主要是以早期手術為主，但由于腹腔感染、營養不良、臟器功能保護不良等因素，手術的成功率絞死，腸瘺復發率高，病死率高達60%~70%[4]。隨著醫療水平的發展，腸瘺治療轉變為先行引流，營養支持、感染控制等，以期自愈，不能自愈者在感染控制、營養改善后再行手術治療，手術的成功率有所提高，病死率降至10%~20%左右，但此種治療方法病程長，給患者帶來的痛苦大，經濟負擔重，且術后并發癥下降不明顯[5]，早期大量流失瘺致電解質紊亂難以糾正，中期出現影響障礙，患者的免疫力下降，易發生臟器功能不全，因此需要對治療的方法作進一步的改進，以縮短治療周期。

在腸瘺發生的早期，腹腔內粘連未形成時，患者雖有全身炎癥反應及影響吸收障礙，但此時免疫力及各臟器功能仍有一定儲備，此時行手術患者一般能夠耐受，此時出瘺口周圍部分腸管外的其他腸管的漿膜完整，可以行腸切除、腸吻合，再加上營養支持，抗菌素的應用及重癥監護技術的進步，能有效地控制感染，改善影響。通過本次的對比治療，發現早期行腸瘺手術治療能有效地減少并發癥，縮短住院時間，減少患者經濟負擔。

[1] 魏麗，梁賢芳.腸瘺患者的治療配合和綜合護理[J].淮海醫藥，2013，31（1）：83-84.

[2] 丁成禮，馬東.膽總管十二指腸瘺的治療方法[J].中國美容醫學，2012，21（7X）：84-85.

[3] 袁先倉，鄭魏.兩種手術方式治療高位肛瘺的療效分析[J].中國基層醫學，2013（1）：42-44.

[4] 馬德海，羅汝明，何劍.十二指腸急診手術后并發腸瘺的原因分析[J].中國實用醫藥，2012，7（4）：197.

[5] 邵冰峰，蔣松琪，張素吉，等.放射性腸瘺的診斷及外科治療[J].中國實用普通外科雜志，2011，31(12)：1.