阿司匹林及阿托伐他汀聯(lián)合心舒寶治療氣虛血瘀型胸痹

劉雪娜，張冬榮，陳 暉，蔡少杭

東漢張仲景《金匱要略》強(qiáng)調(diào)胸痹的病因病機(jī)乃是“陽微陰弦”，其病位在心脈，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，氣虛血瘀為臨床中常見的癥候，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病心絞痛的范疇。心舒寶片由丹參、刺五加、白芍、山楂及郁金等組方而成，具有活血化瘀、益氣止痛的功效。阿托伐他汀及單硝酸異山梨酯聯(lián)合心舒寶治療氣虛血瘀型胸痹在臨床實踐中取得了較好的療效。2010年5月—2012年4月，在西藥治療的基礎(chǔ)上，使用心舒寶治療氣虛血瘀型胸痹60例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例病例均為我院內(nèi)科門診及住院部患者，按就診順序隨機(jī)分為兩組。治療組60例，年齡43歲～65歲（63.64歲±0.82歲）；女性30例，男性30例；病程73.01月±4.21月，平均73.01月。對照組60例，年齡42歲～65歲（63.50歲±0.52歲）；女性30例，男性30例；病程74.02月±4.34月，平均74.02月。兩組在年齡、病程及病情等方面，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1979年國際心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，尚要求至少符合以下一條：①在相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的或有動態(tài)變化的ST－T改變；②超聲心動圖新發(fā)現(xiàn)的室壁運動異常；③肌鈣蛋白未超過正常上限2倍。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［1］，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證型：胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脈弱而澀。在證候診斷時，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。中醫(yī)證型至少兩名中級職稱以上中醫(yī)師認(rèn)定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)和胸痹中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的42歲～65歲患者，知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死以及其他心臟疾病、甲亢、胃及食管反流等所致胸痛者；肝、腎、肺、甲狀腺和造血等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；各種急性感染性疾??；各種惡性腫瘤；結(jié)締組織?。唤谑中g(shù)或創(chuàng)傷的冠心?。恢車芗膊』蚪肽陜?nèi)血栓性疾??；妊娠或哺乳期婦女；患有精神系統(tǒng)疾病，無法與醫(yī)生進(jìn)行正常交流的患者；凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無法判斷證型及資料不全者、依從性不良者。

1.5 治療方法 對照組予阿司匹林、阿托伐他汀及單硝酸異山梨酯治療。阿司匹林（拜耳公司每次0.1g，每日1次；阿托伐他汀（輝瑞公司）10mg，每日1次；單硝酸異山梨酯（魯南制藥公司）每次20mg，每日3次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，加服心舒寶（漳州市片仔癀制藥公司）每次兩片，每日2次服用，4周為1個療程。兩組均治療4周，服藥期間忌辛辣、刺激食品。

1.6 觀察指標(biāo) 全部患者治療前及治療后第4周檢查心電圖、頸動脈內(nèi)膜－中層厚度（IMT）、低密度脂蛋白（LDL－C）、三酰甘油（TG）。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》［1］判定臨床療效。顯效：心絞痛等主要癥狀消失，心電圖恢復(fù)至正常心電圖或達(dá)到大致正常。有效：心絞痛等主要癥狀減輕或達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，心電圖改善達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。無效：心絞痛等主要癥狀無改善，心電圖基本與治療前相同。加重：心絞痛等主要癥狀與心電圖較治療前加重。

心電圖判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”或達(dá)到“正常心電圖”。有效：S－T段的降低，治療后回升0.05mV以上，但未達(dá)到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25%以上者），或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者。無效：心電圖基本與治療前相同。加重：S－T段較治療前降低0.05mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上），或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，符合正態(tài)分布采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效 治療組總有效率為88.33%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組心電圖療效（見表2）

表2 兩組心電圖療效比較 例（%）

2.3 兩組治療前后IMT、LDL－C、TG比較 兩組IMT、LDL－C、TG治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后均有明顯改善（P＜0.05）；兩組間治療后IMT、TG差值有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后IMT、LDL－C、TG比較（±s）

表3 兩組治療前后IMT、LDL－C、TG比較（±s）

組別 n IMT（mm）治療前 治療后 差值LDL－C（mmol／L）治療前 治療后 差值TG（mmol／L）治療前 治療后 差值治療組 60 1.21±0.02 0.84±0.011） 0.37±0.022） 4.91±0.07 3.09±0.161） 1.82±0.17 1.98±0.03 1.52±0.011） 0.45±0.032）對照組 60 1.21±0.04 0.92±0.021） 0.28±0.05 4.89±0.13 3.11±0.141） 1.78±0.16 1.97±0.05 1.69±0.021） 0.28±0.06與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

3 討 論

胸痹屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病心絞痛范疇，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化危險因素、發(fā)病機(jī)制及病理基礎(chǔ)相同［2］，同屬于全身性動脈粥樣硬化的一部分，相關(guān)性強(qiáng)，頸動脈粥樣硬化程度可作為了解冠狀動脈病變的窗口。近年來多項冠心病一級或二級預(yù)防試驗都明確指出，強(qiáng)化調(diào)脂治療可以預(yù)防冠心病臨床事件的發(fā)生。在冠心病的眾多危險因素中，將高LDL－C放在致病作用的中心位置［3］，在冠心病防治方案中，已把降低LDL－C水平作為重點治療目標(biāo)［4］。Grundy［5］將sLDL增多、TG 增高與高密度脂蛋白膽固醇降低三者同時存在稱為“血脂三聯(lián)癥”，更確切地反映“致動脈粥樣硬化（AS）性脂蛋白譜”［6］，這是冠心病的主要脂類危險因素。TG增高代表富含TG的脂蛋白增多，其中包括強(qiáng)致病性的中間密度脂蛋白及殘余顆粒增多。高TG亦是冠心病危險性增高的一種標(biāo)志。本研究選取心電圖、IMT、LDL－C及TG作為觀察指標(biāo)，兩組心電圖療效相當(dāng)；臨床療效上治療組顯著優(yōu)于對照組，考慮可能與中西醫(yī)結(jié)合治療對于癥狀的緩解效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療有關(guān)。兩組治療后IMT、LDL－C及TG水平均有明顯改善（P＜0.05）；兩組間治療后IMT及TG差值比較治療組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。心舒寶可能具有抗動脈硬化、抗血栓形成、調(diào)脂、改善內(nèi)膜功能的作用，從而緩解心絞痛癥狀，改善心電圖，降低IMT、LDL－C及TG。

胸痹病位在心脈，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，其本虛以臟氣虧虛為主，標(biāo)實以血瘀為主，氣虛血瘀為臨床中常見的證候，心主血脈，其性主動，以氣為用，心氣充足，心陽旺盛，氣血才得以周流全身；若心氣不足，鼓動無力，則心脈瘀阻，以致不通則痛。因而益氣活血法治療氣虛血瘀型胸痹是臨床及實驗研究的主要方向。心舒寶是國家基本中藥保護(hù)品種，主要組成為：丹參、刺五加、山楂、白芍及郁金等，諸藥合用活血益氣，祛瘀止痛，以通心脈，標(biāo)本兼治，通補(bǔ)并進(jìn)，故取效甚佳，對于緩解心絞痛癥狀，改善心電圖、IMT、LDL－C及TG水平均具良效。丹參性微寒，味苦，主要功效為祛瘀止痛，活血調(diào)經(jīng)，除煩安神。功善通行血脈，祛瘀止痛故選為君藥，內(nèi)可化臟腑之瘀滯，外可通經(jīng)而宣導(dǎo)氣機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究證實［7］：丹參可顯著擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，促進(jìn)心肌缺血或損傷的恢復(fù)，縮小心肌梗死范圍；能提高耐缺氧能力，對缺氧心肌有保護(hù)作用；能改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管，保護(hù)紅細(xì)胞膜，抑制血小板聚集和凝血功能，激活纖溶，對抗血栓形成；能改善血液流變性，降低血液黏度，調(diào)節(jié)血脂，動脈粥樣硬化斑塊的形成。刺五加性溫，味甘，微苦，功可益氣健脾，補(bǔ)腎安神，為臣藥。與丹參相配使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并有助諸藥之功。現(xiàn)代藥理研究證明［7］：刺五加含多種糖苷，具有明顯的抗疲勞、抗輻射、抗應(yīng)激、耐缺氧，降低缺血心肌的脂質(zhì)過氧化損傷作用等。山楂，性微溫，味酸、甘，功能行氣散瘀之效，具有祛瘀而不傷好血之功效。現(xiàn)代藥理研究證實［7］，山楂所含脂肪酸能促進(jìn)脂肪消化，通過提高血清中高密度膽固醇及其亞組分濃度，增加膽固醇的排泄而降低血清膽固醇及三酰甘油；其提取物能擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈流量，保護(hù)心肌缺血缺氧；還能抗血小板聚集、抗氧化等作用。白芍，性微寒，味苦、酸，具有柔肝止痛，養(yǎng)血斂陰之功。郁金，性寒，味辛、苦，可活血止痛，行氣解郁。白芍與郁金相須為用，疏肝行氣，解肝之郁氣，既促祛瘀止痛，又調(diào)暢情志，治其標(biāo)可達(dá)事半功倍之效?，F(xiàn)代藥理研究證實［7］，芍藥中的主要成分芍藥苷具有較好的解痙作用，白芍對醋酸引起的扭體反應(yīng)有明顯的鎮(zhèn)痛作用。郁金水煎劑能降低全血黏度，抑制血小板聚集，醇提取物能降低血漿纖維蛋白含量，還有一定的止痛作用。諸藥合用的心舒寶可能具有改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動脈、抗血栓形成、調(diào)脂、改善心肌缺血從而緩解心絞痛的作用。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：72.

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［6］李建齋.“致動脈粥樣硬化性脂蛋白譜”與冠心?。跩］.中國實驗診斷學(xué)，1997，1：11－12.

［7］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：271；315；322；435；464.