（牙合）位、頜位與正畸治療

白丁 韓向龍

[摘要] 建立美觀、健康、穩定、高效的咬合，是正畸醫生的治療目標之一。然而，目前正畸治療的咬合標準大都局限于靜態，對于動態即功能狀態下的咬合狀況研究較少。某些患者在治療中即出現位與頜位不一致，或者是治療中與治療前其頜位不盡相同。這無疑會影響正畸治療結果的穩定性，乃至顳下頜關節以及整個口頜系統的健康。功能理論認為髁突在關節窩內發生移位是導致患者位與頜位不一致、治療后復發的主要原因。功能理論中包含了如何評價患者、頜關系的手段和方法。本文主要對功能理論的內容和應用方法作簡單的介紹。

[關鍵詞] 功能； 下頜位置； 正畸治療

[中圖分類號] R 783.5 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.04.001

建立美觀、健康、穩定、高效的咬合，是正畸醫生的治療目標之一。正畸醫生一直致力于建立符合某種標準的咬合關系。Angle最早提出理想的標準，而后Andrews又提出正常六要素，描述了正畸治療應達到的靜態目標[1]。隨著正畸技術的發展，將牙齒移動到合適的位置，建立具有良好尖窩關系的靜態已非難事。但是，許多靜態關系良好者并未同時獲得理想的動態[2]。眾多改變頜位的矯

治手段可暫時帶來滿意的靜態關系，卻可能引發各種關節癥狀，且治療結果的長期穩定性欠佳[3-4]。

如果只是牙齒排列整齊、上下牙的靜態咬合關系良好，但下頜在功能運動中有干擾，則髁突在關節窩內可能發生移位，這樣的正畸治療結果并不完美。某些患者在治療中即出現位與頜位不一致，或者是治療中與治療前的頜位不盡相同。這無疑會影響正畸治療結果的穩定性，乃至顳下頜關節及整個口頜系統的健康。

口內所見的咬合是建立在患者神經肌肉系統協調下的咬合。閉口運動時，下頜會主動避開干擾，咬在最大牙尖接觸位。換而言之，椅旁所見的下頜位置并不一定是其真正的最適頜位。如此常年反復進行的非生理性咬合運動可能會增加顳下頜關節病變的風險。如何確定關節是否有問題——僅靠主訴和癥狀？正畸治療的角色是什么——讓位、頜位來適應正畸治療，還是讓正畸治療遵循于患者最適的位和頜位？正畸醫生可以借助什么樣的手段對患者的及頜進行定量定性的評估？這一系列問題值得正畸醫生高度重視。

20世紀70年代，Roth將學的概念引入正畸學，提出以功能理論為中心的正畸治療：即在重視靜態的穩定性以及動態的引導性的基礎上充分關注顳下頜關節的位置。Roth認為顳下頜關節是整個口頜系統的中心，任何口腔治療都不應對顳下頜關節產生不利的影響。評價正畸治療效果也不應僅僅局限于靜態關系，而應更加關注治療完成后正中關系位（centric relation，CR）與最大牙尖交錯位（ma-ximum intercuspation， MI），即頜位與位是否協調一致。這樣更有利于顳下頜關節的健康，使整個口頜系統處于平衡狀態[4-5]。目前大多數學者認可的CR位的定義是：髁突在關節窩的最上、最前的位置。此時髁突正對關節結節后斜面，關節盤位置適中、穩定。這個位置與上下牙列的咬合關系無關，與面部垂直距離也無關。對每個個體而言，CR位是下頜相對于上頜最穩定、最舒適、最可重復的生理位置[6]。MI是指上下頜牙列處于最大咬合接觸的位置，這個位置與髁突的位置無關[6]。當CR-MI協調一致時，下

頜從CR位進行各個方向的功能運動不會有干擾，并且引導下頜運動的升、降頜肌群也會處于平衡穩定的狀態[4-5]。若下頜在閉口于CR位的過程中遇到干擾，會被引導至其他頜位，從而導致髁突在關節窩內被牽拉，被迫離開CR位，最后造成CR-MI不調。

功能理論認為髁突在關節窩內發生移位是導致患者位與頜位不一致、治療后復發的主要原因。正畸醫生應該在治療前就把功能作為治療目標的一部分，而不應在拆除矯治器后才進行位和頜位的檢查。功能理論中包含了如何評價患者、頜關系的手段和方法。本文對功能理論的內容和應用方法作簡單的介紹。

1 位、頜位的檢查內容及方法

患者初次就診時，應從幾個方面進行檢查，具體如下。

1.1 的檢查

在神經肌肉的保護下，醫生很難僅憑口內咬合確定患者CR位時真正的咬合關系（圖1）。雖然部分

CR-MI不調可以通過口內咬合關系、閉口運動的偏斜得以發現，但并不能準確地量化髁突在三維方向上的移位程度[3-4，7-9]。現今對正畸治療后動態咬合功能的評價亦很少采用特殊儀器進行分析。使用架以及髁突移位測量儀等設備，醫生可以將患者的CR位咬合，也就是將髁突就位于最適位時真正的咬合狀況準確地轉移至口外，同時量化髁突在關節窩內的移位情況。

左：口內MI位咬合；右：架上CR位咬合。從上到下依次為正面、右側面、左側面觀。

檢查所需要的主要材料和儀器見圖2。Moyco咬合記錄蠟用于記錄MI位的咬合。Delar咬合記錄蠟用于記錄CR位的咬合。AD2解剖式面弓用于獲取患者上頜相對于顱骨的位置關系。AD2架通過使用CR位蠟將椅旁獲取的CR位咬合關系轉移至架上。髁突位置測量儀（measurement of condylar dis-placement，MCD）通過髁突位置記錄紙在三維方向上記錄CR-MI差異。

取模、灌制上下頜石膏模型，獲取MI位咬合記錄，使用解剖式面弓轉移上頜—眶耳平面相對位置關系。囑患者用前牙以中等大小力度咬小木片，咬緊5 s，放松5 s，如此交替進行約15 min，以消除現有咬合狀況下形成的神經肌肉反射對下頜閉合道的引導。使用Roth肌動力正中關系獲取法在椅旁獲取患者CR位咬合關系：醫生站在患者右前方，右手拇指置于頦前點并施以向下方向的力，食指置于頦下點并施以向上方向的力。囑患者放松，在醫生誘導下做開閉口運動，獲取CR位蠟。使用CR位蠟將模型上架。將模型轉移至MCD上，使用MI位蠟以及CR位蠟在髁突位置記錄紙上描點，即可以獲取髁突CR-MI在矢狀向、垂直向和橫向上的移位量（圖3A）。一般來說，CR-MI差異越大，髁突相對于關節窩移位越明顯，出現顳下頜關節病癥狀的風險也就越大。

1.2 顳下頜關節的檢查

顳下頜關節的檢查主要包括病史采集、咀嚼肌觸診、下頜運動、張閉口型、關節區觸診以及關節區雜音等，在此不進行詳述。

A：初診時CR-MI不調程度，紅點代表MI位時髁突位置，藍點代表CR位時髁突位置；B：復診時使用Alminax蠟進行咬合記錄，在MCD上描記出髁突位置變化趨勢。

1.3 影像學方面的檢查

若在全景片上已發現患者髁突形態不對稱，應提高警惕。影像學檢查時，應在矢狀向和冠狀向上觀察髁突形態是否正常，兩側髁突是否對稱，髁突表面骨質是否連續、光滑，有無吸收或吸收后修復性增生，并通過測量關節盤前中后間隙大小判斷髁突是否發生了移位。傳統的薛氏位片不足以準確地對顳下頜關節健康狀況進行評估。近年來，CT掃描開始應用于顳下頜關節的檢查，錐形束CT（cone beam CT，CBCT）能較全面地反映顳下頜關節的骨質改變情況，并可對髁突內外極骨質改變作出診斷，清楚地顯示關節間隙的大小（圖4）。另外，MRI可清晰地顯示關節盤影像（圖5）。這兩種檢查方法在關節病變的檢查中有較好的應用前景。

將各項檢查結果進行綜合分析，若患者屬于顳下頜關節病高危人群或本身即存在顳下頜關節病癥，并且在現階段無明顯的進行性骨質破壞，可以考慮在正畸治療前使用板治療，以消除顳下頜關節病隱患。

2 板的制作

支持咬合異常會引發顳下頜關節病的學者們認為，給患者佩戴穩定板（設置有咬合引導的板）可有效地減少顳下頜關節病帶來的病痛，有助于使肌肉放松從而將髁突重新穩定在CR位[10]，有可能在一定程度上限制CR-MI不調引發的顳下頜關節損害。

板戴在患者的上頜。將模型固定在架上，使用CR位蠟確定患者咬合重建高度。彎制箭頭卡環以及鄰間鉤進行固位，在架上完成充膠、調。咬合的調磨是板制作的重點和難點。調的目的在于使患者戴用板時有穩定的靜態以及協調的動態。早期對理想的認識主要包括以下幾點：1）在下頜后退位時，雙側后牙均應有咬合接觸；2）下頜后退位和牙尖交錯位一致或僅有小于1 mm的滑動；3）在側方運動時僅工作側有接觸，工作側可為尖牙保護也可以為組牙功能，非工作側不應有接觸[11]。Roth功能理論豐富了對理想咬合的

動態描述。他認為切牙正常的臨床牙冠長度對于美觀和功能均很重要。患者應有正常的覆（3～4 mm），保證下頜前伸時后牙區有充足的間距離脫離鎖結。上切牙舌面與下切牙形成正常的、平滑的前牙切導。當側方運動時，工作側為尖牙保護，尖牙誘導下頜側方移動；同時，磨牙段有足夠的間距離以便迅速脫離鎖結。調磨結束后，雙側下頜后牙的所有功能尖均與板有均勻的點接觸，而非功能尖與板無接觸。

3 板的使用

板一般戴用6個月，每次復診時在口內使用咬合紙檢查靜態以及動態是否均勻、穩定、無干擾，必要時需要在椅旁對板進行調磨。復診時還應注意記錄患者的顳下頜關節病癥是否有所緩解，下頜運動、開口度、彈響是否有所改變。每個月使用Delar咬合記錄蠟進行一次咬合記錄，與初診獲取CR位咬合關系不同的是，復診時不需要醫生主動干預患者下頜位置，由患者自行咬合。

板治療結束后，首先應進行全面的臨床檢查，拍攝CT或MRI，與治療前進行對比。隨后，使用初診以及復診的CR位蠟在MCD上描記髁突位置。在髁突位置記錄紙上通常看到在矢狀向和垂直向上，髁突的位置會趨于穩定在某一點（圖3B）。若戴用板6個月后髁突位置仍然不穩定，或顳下頜關節病癥狀無明顯緩解，可以考慮延長板治療時間。

戴用板后，患者的咬合關系及面型與初診會有較大改變，此時醫生看到的即是患者的CR位咬合關系，即是患者顳下頜關節處于最適位時的咬合關系。正畸醫生應依據此時的咬合及面型制定下一步治療計劃。正畸治療中，牙齒發生移動，會出現暫時性干擾，有可能會對髁突的位置造成影響。若發現患者下頜位置較板治療結束時發生了明顯變化，或顳下頜關節病癥狀復發，應該及時進行影像學檢查，在治療中再次戴用板。對于有嚴重磨牙癥的患者則可能需要修復治療，進行部分或全口重建，維持顳下頜關節的位置。

4 板的作用

患者在戴用板后，可逐漸消除下頜神經肌肉反射對下頜閉合道的引導，這使得醫生可以更為輕松地在椅旁找到患者真正的CR位。對于有關節病癥狀的患者，板一方面可以緩解肌肉疲勞，解除部分咀嚼肌因素造成的顳下頜關節病癥狀。另一方面，板可以增加盤突間的間距，有利于緩解囊內盤突關系不調或組織破壞。長期戴用板可以促使下頜位置逐漸穩定，而穩定的頜位是正畸醫生制定正確、合理的治療計劃的重要前提。對于下頜位置很難維持穩定的患者，MCD結果可以幫助正畸醫生判斷患者頜位的穩定性，為充分了解患者、頜關系提供可靠的依據。

正畸治療使牙齒在三維空間內移動，相當于全口重建，一個穩定的下頜位置正是診治的依據和前提。功能理念為正畸醫生提供了切實可行的手段和思路，有助于醫生更為全面地了解患者、頜與顳下頜關節的狀態以及三者間的關系，制定正確的治療計劃，選擇合適的矯治力系，避免由于治療引發的干擾。建立與關節、神經、肌肉相協調的功能狀態下的咬合關系將會是正畸醫生移動牙齒重建咬合的最高追求，這不僅有利于正畸治療結果的維持，更關系到顳下頜關節乃至整個口頜系統的健康。當然，對功能理念尚存爭議[12]，在今后的臨

床工作和科研中還需繼續開展完善可靠的研究，更為深入地認識口頜系統健康及其影響因素，從而提高正畸的治療目標和水平。

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（本文采編 周學東）