腹腔鏡下指探法在多發性子宮肌瘤剔除術中的應用

鄭虹 施如霞

子宮肌瘤是育齡婦女最常見的婦科良性腫瘤［1］, 根據其生長部位, 產生的臨床癥狀各有不同, 包括月經過多、異常子宮出血、慢性盆腔痛、不育和不孕等［2］。有這些臨床癥狀的子宮肌瘤患者需要進行手術治療, 而且隨著患者對生活質量要求的提高, 越來越多的患者要求保留子宮和生育功能, 因此子宮肌瘤剔除術成為重要的保守手術方式。近年來, 隨著宮、腹腔鏡技術的日益發展和完善, 宮腔鏡與腹腔鏡已經成為子宮肌瘤手術治療的常規方式。南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院采用腹腔鏡下指探法治療615例多發性子宮肌瘤患者, 取得了良好的臨床治療效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2012年1月在本院行腹腔鏡下指探法剔除多發性子宮肌瘤的患者325例作為研究對象。年齡24～49歲, 平均39.28歲。所有手術均由同一手術者(施如霞)完成。選擇標準：①子宮肌瘤有臨床癥狀如合并月經過多或異常子宮出血、有壓迫癥狀等；②肌瘤引起不孕、不育；③子宮大于妊娠8周；④患者愿望保留子宮；⑤排除宮頸、子宮內膜與肌瘤惡變；⑥肌瘤數目≥2個。術前行常規檢查, 宮頸細胞學檢查排除宮頸疾病, 有子宮異常出血的患者需行診刮術排除子宮內膜病變, 包括陰超和宮腔鏡檢查以明確子宮肌瘤的大小、數目、位置, 必要時行CT、MRI檢查。患者選擇卵泡期手術。術后一周、一月及以后每六個月復查。

1.2 方法

1.2.1 手術儀器 采用日本Olympus公司生產的連續灌流宮腔雙極電切鏡和德國生產的stryker1088iHD腹腔鏡系統。

1.2.2 手術方法 所有手術均采用氣管內插管全身麻醉, 患者取膀胱截石位；常規消毒, 鋪無菌巾, 放置導尿管。氣腹針經臍孔穿刺建立氣腹, 氣腹壓力為13 mmHg；置入直徑10 mm腹腔鏡。取頭低臀高位, 根據術者需要, 在左右下腹作直徑5 mm的第2、3操作孔, 第4操作孔在恥骨聯合上2 cm, 直徑10 mm。在肌瘤周圍肌層注入稀釋的垂體后葉素, 單極電凝鉤在肌瘤表面橫行切開子宮肌層和肌瘤包膜, 暴露瘤體組織；用肌瘤鉆或有齒抓鉗鉗抓牽拉肌瘤, 超聲刀沿假包膜邊凝切血管, 完整剝出肌瘤。剝除肉眼下發現的肌瘤后, 將恥骨上操作孔擴大至15 mm, 術者右手食指放入恥骨上操作孔, 另一手操縱舉宮器相對用力使食指可觸摸肌層下可能存在肌瘤, 助手用單極電凝鉤做標記, 觸摸完成后撤除舉宮器, 術者左手兩指伸入陰道抬舉子宮, 兩手指對合再次觸摸宮體, 在疑似有肌瘤處, 助手用單極電凝鉤做標記。術者更換無菌手套后, 若有肌瘤則同法剔除, 創面用1-0可吸收線連續縫合閉合瘤腔, 距離較近的多個創面可連續縫合, 恢復子宮形態。用組織粉碎器旋切肌瘤, 沖洗盆腹腔后, 創面涂抹幾丁糖；留置引流管一根于子宮直腸凹, 常規縫合腹部穿刺孔。術中、術后常規點滴催產素, 根據具體情況維持1～2 d, 預防性應用抗生素3 d。

1.3 統計學方法 數據分析采用t檢驗和χ2檢驗。所有數據采用SPSS 11.0軟件進行數據分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術均順利完成, 無中轉開腹、臟器損傷、術后出血、感染等情況。術中沒有患者輸血。手術平均時間(95.2±28.1)min, 血紅蛋白濃度降低(1.5±0.7) g/dl, 術后住院時間(4.3±0.8)d。術中腹腔鏡肉眼下指探法前剔除肌瘤1249個, 指探法后另發現并剔除肌瘤414個。指探后剔除的肌瘤平均直徑(1.2 cm)明顯小于指探前剔除的肌瘤(3.2 cm)(P<0.005), 而且在剔除部位上差異有統計學意義(P<0.001), 通過這項技術能剔除更深部的肌壁間肌瘤和粘膜下肌瘤。在術后6個月的隨訪中, 經陰道超聲發現肌瘤復發5例, 因無癥狀未治療, 繼續隨訪, 手術效果滿意。

表1 指探前和指探后剔除肌瘤的特征

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除是治療子宮肌瘤的保守手術方式,與開腹手術相比具有手術創傷小、恢復快、減少手術粘連、減少疼痛、更利于生育等優點, 已經成為要求保留子宮和生育功能的子宮肌瘤患者的首選手術方式。多發性肌瘤曾是腹腔鏡子宮肌瘤剔除的禁忌證［3-5］, 而且術后肌瘤復發除新生長的肌瘤外, 最直接的原因是術中細小肌瘤或深部肌瘤的殘留, 如何減少肌瘤殘留, 一直是腹腔鏡下多發性子宮肌瘤剔除術需要解決的難題［6,7］。國外有學者報道, 術中用超聲探頭直接置于子宮漿膜面探子宮小肌瘤, 可取得較好效果［8-10］,但由于需要專門的器械和超聲診斷技術, 至今臨床上應用很少。隨著腹腔鏡技術的發展和腔鏡器械的改進, 腹腔鏡手術對肌瘤的大小及位置已無太嚴格的限制［11］。對于多發性子宮肌瘤而言, 雖然開腹手術和腹腔鏡子宮肌瘤剔除均有殘留可能, 但由于腹腔鏡下術者缺乏直接觸覺感受.難以發現肌壁間較深或微小的肌瘤, 更容易引起殘留, 而成為術后肌瘤復發的重要原因之一。本院近幾年對手術技巧做出改變, 將最大的穿刺孔置于恥骨上, 術中將食指通過恥骨上15 mm穿刺孔伸入腹腔, 直接觸診宮體, 可獲得與開腹手術相同的直接觸覺感受, 發現深部的細小肌瘤, 盡可能的避免肌瘤殘留。

本研究在腹腔鏡下剔除肉眼可見的多發子宮肌瘤1249枚后, 指探法另發現并剔除肌瘤414個, 剔除的肌瘤平均直徑(1.2 cm)明顯小于腹腔鏡下肉眼剔除的肌瘤平均直徑(3.2 cm), 說明手術技巧的改變能剔除更多細小肌瘤或難以發現的深部肌瘤, 減少肌瘤殘留。手術的關鍵技術在于術者要做到全面細致的觸摸探查。考慮到手指長度有限, 作者將最大的穿刺孔置于恥骨上2 cm, 減少手指與子宮間的距離, 便于觸摸, 對于子宮前壁的肌瘤, 可以在舉宮器的抬舉作用下進行觸摸, 位于子宮后壁的肌瘤, 可以撤除舉宮器后, 靠術者左手置于陰道內抬舉宮頸和一助腹腔鏡下抬舉子宮的輔助下觸摸子宮, 還可以通過減少腹腔內氣腹壓力, 縮短手指與子宮間距離使手指能探及整個子宮, 通過指腹的敏感性能夠發現并剝出更多肌瘤。本研究中所有患者均順利完成手術, 無患者中轉開腹, 術中沒有患者輸血, 要求術者掌握嫻熟的腹腔鏡技術, 包括反復訓練的觸摸技巧和縫合技術。因為肌瘤數目多、手術創面大、術中出血明顯增多, 且深部肌瘤、特殊部位肌瘤更增加了觸摸和縫合的難度, 均要求術者具備豐富的婦科手術臨床經驗和腹腔鏡手術技巧, 術中縫合要避免殘留死腔, 否則容易造成瘤腔感染, 傷口難以愈合, 患者出現術后發熱和反復腹痛癥狀。術后應預防性應用抗生素預防感染。在術后6個月的隨訪中, 經陰道超聲發現肌瘤復發5例,因無癥狀未治療, 繼續隨訪, 手術效果滿意。

腹腔鏡下指探法在多發性子宮肌瘤剔除術中的應用充分發揮了微創手術的優點, 使原來不能經腹腔鏡剔除的子宮肌瘤變為可能, 使腔鏡下子宮肌瘤剔除術的適應證放寬, 既盡可能多的剔除了肌瘤, 減少術后復發, 又使微創手術更安全、可靠,簡化了操作, 術后恢復快。此法雖簡單易行, 但術者手指的觸覺敏感性是有限的, 并存在一定的差異。因此, 對于直徑<0.5 cm的深部小肌瘤, 觸診不清易被遺漏。對于有保留子宮要求的女性, 采用這種手術方式, 無論漿膜下、肌壁間, 甚至粘膜下肌瘤均可行肌瘤剔除術, 保全女性的子宮和生育能力, 值得推廣。

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