醫療損害因果關系及其原因力的定性定量分析

馮 龍，王 典，于曉軍，陳溢潤

（汕頭大學醫學院 法醫學教研室，廣東 汕頭 515031）

2010年7月1日開始實施的《侵權責任法》第七章明確提出了醫療損害及其有無醫療過錯和責任的推定原則。醫療損害是指在醫療過程中患者遭受的不利益的事實[1-2]，其中與法醫學鑒定相關的醫療損害主要包括患者死亡、傷殘和經濟損失等不良后果。筆者認為在醫療損害糾紛中，法醫學鑒定內容主要是依法確定與損害結果在醫學客觀聯系上的相關因素及其因果關系，以及相關因素原因力的定性定量分析，從而為糾紛調解和司法審判提供科學證據。

1 醫療損害鑒定的相關概念及問題

根據損害原因及其后果的數量，因果關系的形態可分為：一因一果、一因多果、多因一果和多因多果等情況，后兩種屬于多因現象[3-4]。在法醫學鑒定實踐中，醫療損害經常是涉及傷-病-醫及其他多種因素共同造成的后果（即多因現象），如醫療過錯與患者自身的疾病共同導致醫療損害。醫療損害的因果關系分析是依據當前的醫學基礎理論和常識，分析損害的發生過程和轉歸機制中相關因素與不良后果的距離及其作用方式和強度，繼而將醫療損害中具體的難以窮盡的眾多因素進行定性分類和定量劃分。

在同一損害結果的多種因素中，每個因素對于結果發生或擴大所發揮的作用大小稱為原因力（causative potency）[3-5]，可與傳統的所謂“參與度”（degree of contribution）相對應。劃分原因力實際上就是明確各相關因素對于損害后果的作用強度，既往的全部因果關系、主要因果關系、同等因果關系、次要因果關系、輕微因果關系、無因果關系，實際上屬于原因力的定性，而通過百分比賦值的參與度則屬于原因力的定量。因果關系可分為事實上的因果關系和法律上的因果關系，本文所述的原因力定性定量主要是針對事實上因果關系而言，而法律上的因果關系主要涉及的是責任關系認定及其責任度劃分問題，原則上不屬于法醫鑒定的范疇。但是，責任關系及責任度的認定需在法醫鑒定的事實因果關系及其原因力的基礎上，綜合考慮社會福利、公平正義等因素依法綜合評判[4]。

目前，國內醫療損害的醫學鑒定中，尚缺乏統一共識的多因素原因力的定性定量分析方法。有的鑒定中簡單地采取“全或無”糾錯式認定方法，鑒定結論表述為醫方有或無醫療過失。但是，醫患關系是人類社會進化過程中一種最原始的相互依存、互利互惠的和諧社會關系，而不應當是現今這種簡單的誰對誰錯、利益沖突的對立社會關系。醫療損害系在現行醫療體制和醫院組織的大環境下，不同個體因各種已知或未知因素患病后，在尋醫問藥的過程中發生的不良后果，至少存在疾病和醫療兩種因素，故不應先入為主地懷疑或追究醫療事故，以至于鑒定專家出于保護醫方和避免激化醫患矛盾的心理，很少做出醫療事故的鑒定結論，造成過于偏袒醫方的公眾感受。這也往往掩蓋了醫療損害中一些真正的醫療過錯問題，引發社會普遍的不信任感，難以平息醫療糾紛。因此，這種鑒定方式存在較強的主觀定性傾向，難以全面真實地反映醫療損害中的各因素原因力的客觀聯系，即不利于醫療糾紛的協調解決和醫療過錯的量化賠償、促進社會和諧，又不利于及時揭示醫療問題，提供引以為戒的經驗教訓，更不利于科研攻關、醫療技術發展和醫療服務質量的提高。

2 現行傷病因果關系分析觀點

傳統上法醫學界探討多因素損害后果的原因力時，一般多為傷-病關系，主要參照日本學者提出的“責任分割理論”或“比例性因果關系學說”進行定性定量[10-11]。包括多種分類方法。

2.1 損傷與疾病的因果關系

無因果關系，間接因果關系，“臨界型”因果關系，損傷是疾病的主要原因，損傷是疾病的直接原因。對應的損傷參與度分別為0～4%、5%～15%、16%～44%、45%～55%、56%～95%、96%～100%[8]。

2.2 致傷因素與損害后果的因果關系

全部因果關系，主要因果關系，同等因果關系，次要因果關系，輕微因果關系，無因果關系，對應的參與度為91%～100%、61%～90%、41%～60%、21%～40%、1%～20%、0。

2.3 醫療糾紛鑒定中因果關系類型和過錯相關度

直接因果關系，全部責任（相關度為100%）；直接因果關系，主要責任（相關度為75%左右）；“臨界型”因果關系，同等責任（相關度為45%～55%）；間接因果關系，次要責任，誘發因素（相關度為25%左右）；間接因果關系，輕微責任，輔助因素（相關度為10%左右）；無因果關系，無責任（相關度為0）[9]。

我們認為，這些因果關系分析觀點的主要缺點有：（1）過于主觀、機械。因果關系的醫學理論和法律依據不明確和不充分，缺乏相關因素在損害結果發生和轉歸機制過程中與損害結果的距離及其作用方式和強度等原因力理論基礎；（2）過于先入為主。混淆了事實因果聯系與法律因果聯系的分析，原因力的客觀事實與法律責任的定量定性，參與度指向、界限及范圍模糊；（3）過于武斷。原因力/參與度范圍不規整，多呈均值等差數列；（4）多種因果關系分類并存。傷病關系、致傷因素與損害結果關系、因果關系、參與度、責任度等諸多概念用途指向不明。

3 醫療損害的因果關系及其原因力分析

3.1 借鑒《國際疾病分類》理念，完善醫療損害因果關系理論

基于1948年至今WHO《國際疾病分類》（ICD）的死因分析原理和法醫鑒定實踐需要，以及各種導致人體傷亡后果的原因及其作用于機體的病理學機制具有普適的客觀統一性和程度差異性，筆者曾提出了統一死因及傷殘因果分析觀點。由于“醫療損害”同樣屬于廣義的人體傷亡后果之一，故認為其可以參考適用這種統一的死因及傷殘因果關系及原因力分析方法，即將與醫療損害后果相關的各種因素歸類為：誘發原因、根本原因、中介原因、輔助原因、直接原因、協同原因、聯合原因和無關因素。

3.1.1 誘發原因（inductive cause）

指引起患者體內潛在疾病發作、惡化或者因心理精神狀況變化而導致損害結果的輕微損傷或刺激因素。若僅引起一過性情緒波動和應激反應等生理性功能或心理情緒變化，即一般正常人均可耐受的生理或生活情況，則屬于誘發原因，如冠心病患者因與他人口角發生生理性反應，引發心室纖顫致心臟性猝死，應分別屬于根本原因-誘發原因-直接原因。

3.1.2 根本原因（underlying cause）

指所有直接導致損害后果的最初原因，或者產生這類損害原因的情況。如闌尾炎手術過程中誤切扎輸卵管，醫生的醫療過錯行為應為根本原因，切扎輸卵管應為殘疾的直接原因。

3.1.3 中介原因（intervening cause）

指在根本原因與直接原因之間的轉歸過程中病理合并癥或外部介入的不利因素情況。如交通傷患者，醫生漏診骨股頸骨折，繼發股骨頭壞死而導致殘疾，其交通事故、醫生漏診和股骨頭壞死分別屬于根本原因、中介原因和直接原因。

3.1.4 輔助原因（contributory cause）

指與直接導致損害后果無必然因果關系的其他促進后果發生的因素。

3.1.5 直接原因（immediate cause）

指直接導致損害后果的最后病理情況或病理生理代謝功能機制，屬于各種損害因素導致不良后果的最后通路，如白血病患兒，醫生胸骨穿刺術取骨髓檢驗時誤傷血管，致心包填塞死亡，醫生過錯和心包填塞應分別屬于根本原因和直接原因。

3.1.6 協同原因（synergetic cause）

同時存在兩種以上單獨不足以導致損害后果，但其相互或共同作用可促使損害后果發生的因素，即難分輕重主次而發生“1+1＞2”效應的因素。同一傷害案件，可以有兩個或兩個以上的誘因、中介原因和輔助原因，即協同誘因、協同中介原因和協同輔助原因，但不能同時有兩個或兩個以上協同的根本原因或直接原因。如患者因腰背疼痛，先到某醫院門診，未系統查體和影像學檢查，診斷“腰肌勞損”，予口服止痛藥，次日病情加重又到某診所，予口服活血化瘀藥，數小時后死亡，尸檢證實為Debakey IIIB型主動脈夾層動脈瘤破裂，左胸腔大出血、失血性休克，應分別屬于根本原因和直接原因，醫院和診所醫生的誤診誤治屬于協同輔助原因。

3.1.7 聯合原因（combined cause）

同時存在兩種以上單獨存在即足以導致同一損害后果的因素系列，即其各自分別可以造成損害后果而難分輕重或主次的因素系列。基于一個根本原因必須對應一個獨立的損害機理系列，同一傷害案件若有兩個或兩個以上的根本原因和直接原因系列，則為聯合根本原因和直接原因系列。協同原因和聯合原因兩者間存在著明顯的概念和責任關系的不同，雖然兩者均是同時發生的復合因素或多發因素，但是，兩種情況的相互作用機制及其原因力存在明顯的區別，前者針對的只是某類單個原因，而后者針對的則是一個根本原因下的多因素系列。

3.1.8 無關因素（irrelevant factor）

指與醫療損害的發生和后果均無任何因果關系和影響的其他獨立情況，亦稱為無關原因，如醫方胸外心臟按壓搶救的心源性猝死患者，致肋骨骨折，應屬于救治的副損傷，與死亡后果無關。

圖1 醫療損害后果的各因素相互作用機制的示意圖

理論上，在同一損害案件中，必然存在根本原因和直接原因，其他6類原因不一定都有。除根本原因、直接原因和聯合原因可以單獨導致損害后果外，誘發原因、輔助原因、中介原因和協同原因，均必須在根本原因基礎上或與其他原因相互作用情況下，才能導致相應的損害后果，而不能單獨造成損害后果。醫療損害后果的因果關系及其原因力分析見圖1[6-7]。

與傳統的法醫學因果關系分析觀點相比，本醫療損害因果關系分析的主要優點有：（1）基于1948年至今WHO一再推薦的根本原因、直接原因、中介原因和輔助原因四大類死因分析觀點[12]，與醫學理論基礎普適、科學嚴謹、與國際接軌、便于國內外交流；（2）結合法醫鑒定實踐中常見情況，依據各因素在損害結果發生過程中醫學的病理作用機制及其原因力，增加誘發原因、協同原因、聯合原因和無關因素，原因分析更加客觀全面，體系完整；（3）在鑒定醫療損害時，先全面客觀地進行因果關系分析和分類后，再在此基礎上運用“究因式”的方式對各參與醫療損害發生的因素進行原因力的評判定量，進而對責任度進行劃分定量，客觀關聯性強。

3.2 完善醫療損害原因力的定量和定性劃分

在統一傷亡和醫療損害因果關系分析中，基于醫學理論和常識，醫療損害的病理生理學過程中各類因素的作用性質、強度及其與后果距離等方面，可判斷各因素的原因力，為規范實際鑒定的表述，其定性的表述方式即為：全部、主要、同等、次要、部分、輕微、無關等因果關系；并賦予八類原因100%內無縫連續量化的百分比數值作為參與度（表1）。

（1）法醫學鑒定意見作為一種醫學證據，只是針對相關損害后果的事實因果關系及其原因力的定性定量分析和評估。基于現代醫學的許多傷亡發生機理，特別是多因素相互作用的病理生理機制尚不十分清楚，不可能完全客觀真實地解釋所有因素的相互關聯。這也就是所謂的科學發展的真理相對性與現實社會的法律時效性之間不可回避的矛盾，不存在醫學上的因果關系與法律上的責任關系完全統一。但是，在現實科技水平前提下，為最大限度地體現社會公平公正，只能依賴于法律的統一性和強制性。

表1 各種損害的相關因素因果關系及其原因力的定性定量參與度解析表

為較好地協調醫學科技的發展和法律時效需求的矛盾，特別是一些難以具體量化的社會學因素，賦予每一相關因素的原因力一個參與度范圍，及其相應的取值權重參考依據，即相關因素責任方出于違法/違規、主觀性、主動性、積極性、必然性、可預見性、惡性、強勢等情況，建議取參與度的上限值，而合理/合情、客觀性、被動性、消極性、偶然性、不可預見性、良性、弱勢等情況，建議取參與度的下限值。以便法醫、法官和律師等，在具體情況具體分析的原則下，擁有一定的自由裁量權。因此，法醫的原因力鑒定可作為法律責任度劃分的科學依據，即法律責任及其賠償認定或調解，以及司法裁判的參考依據。

（2）直接原因是損害后果的最后因素，或屬于其他原因相互或共同作用的最后病理生理機理。因此，直接原因對于損害的客觀事實而言，應為此前的其他各因素原因力之和，而對于損害后果則是其最后的直接自然原因，故從前者角度來說，直接原因的原因力參與度為0，而從后者的角度來說，其原因力參與度為100%。

（3）從醫療損害后果因果關系的客觀聯系及其原因力角度，各因素事實上的原因力規定了取值范圍，并保證某一損害案件的全部相關因素原因力的“無縫隙連續性”。理論上，除存在聯合原因的情況外，同一損害后果的各因素原因力參與度總和必須為100%。而存在聯合原因時，每一聯合原因的因素系列原因力參與度總和均分別為100%，即聯合原因數量的100%整倍數（n×100%）。

（4）在實踐中，某種相關因素不一定局限于某個單一的因果關系及其原因力，也可能同時或先后起到兩種以上因果關系及其原因力組，引發了持續性傷病情況，進一步與其他因素相互作用導致最終后果，還可屬于其他類型的原因，如冠心病患者在與他人口角并發生肢體沖突過程中，出現頭皮血腫和輕微腦傷，導致心臟性猝死。這里的爭吵事件及其最初的頭皮血腫和輕微腦傷性刺激，除作為誘因引發冠心病發作，后者還可從發病到死亡持續性產生相應的病理生理作用，干擾中樞神經系統的整合調節腦-心功能紊亂的恢復作用，介導了死亡的發生，因此，其構成了誘發原因和中介原因。

本文討論的因果關系及其原因力定性定量的分析方法，既適用于單因素損害結果，更適用于多因素的損害結果的法醫鑒定。同時，經過長期的理論探討和法醫鑒定實際應用，我們認為其對于各類涉及生物醫學因素的死亡、傷殘及其損害的案件均具有理論的和實踐的普適性。運用原因力的觀點探討在醫療活動中各類因素對患者造成損害中作用的大小，一方面可以指導醫療損害原因的客觀分析，避免因果關系混淆不清所致的錯鑒和漏鑒；另一方面亦可為醫療侵權案件的司法審判裁量和民事賠償的責任度劃分提供量化的科學證據，從而為醫患糾紛的有效平息和醫患關系的不斷緩解起到重要的促進作用。同時，醫療損害的相關因素及其原因力的分析，還可為醫源性傷害的流行病學分類及統計等提供科學依據[13]。

此外，上述的醫療損害的因果關系及其原因力定性定量的分析觀點，主要是從法醫學鑒定角度解析不同損害因素之間相互作用及其與損害后果的客觀聯系，即客觀的事實因果關系的分析，應作為法律因果關系的科學依據和參考，但是，具體是否追究法律責任及其責任度大小和賠償多少，則主要需司法部門依據法律和政策，以及公平正義和社會福利等普適價值觀，進行裁決[4]。

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