總額預付制控制住院醫療費用效果評價

孫良仁

1.徐州醫學院第二附屬醫院，江蘇徐州 221006；2.中國礦業大學，江蘇徐州 252400

目前，我國基本實現醫療保險制度和人員的全覆蓋，保障水平不斷提高，而提升全民醫保質量就成為當前醫保管理的主要任務[1]。醫保費用支付制度是提升醫保質量的關鍵因素，是實現醫保制度功能的重要環節[2]。通過醫療保險支付方式改革，保障參保人員基本醫療需求，控制醫療費用不合理增長。“總額預付制”是根據當年醫保基金的年度預算，按照以收定支的原則，確定當年醫保基金支出總額[3]。在總額內根據各定點醫療機構前期醫保費用、床位、營業收入、醫療技術等因素，確定各定點醫療機構當年醫保基金支出總額，同時制定配套的考核管理辦法，保障總額預付制度的實施[4]。這種支付方式在我國各城市得到廣泛的應用，是控制醫療費用較為有效、可靠的方式。

1 研究對象

選擇實施總額預付之后的2011年全年我院市區職工醫保住院病人作為觀察組，選擇實施之前的2010年作為對照組。兩年的住院人次數分別為8289和10708。

2 方法

根據醫院信息系統提供的費用結算信息，分析我院實施總額預付前后市區職工醫保病人次均住院天數、次均住院費用、次均藥品費用、次均自付費用、藥占比等核心指標的變化。

統計學處理采用SPSS 15.0統計軟件進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。分析次均住院天數、次均住院費用、次均藥品費用、次均自付費用、藥占比等指標。

3 結果

觀察組與對照組相比較，次均住院天數、次均住院費用、次均藥品費用、次均自付費用都有所顯著下降，P＜0.05，差異有統計學意義；藥占比基本沒有變化，P＞0.05，差異無統計學意義。

表1 總額預付前后職工醫保病人相關指標比較

4 討論

隨著醫保支付方式由按診療項目打折付費調整為總額預付，打破了醫療機構集體吃“大鍋飯”的現象，形成了各醫療機構主動控制醫療費用的良好局面。實施總額預付制后，醫院統一思想，調整觀念，細化指標到科室，降低醫療成本，控制不合理費用。次均住院天數、次均住院費用、次均藥品費用、次均自付費用等指標都有了明顯下降，P值分別為0.0002、0.0000、0.0074、0.0000，差異有統計學意義。加強環節質量控制，醫保辦、醫務處、藥劑科等定期對醫保費用進行“四合理”檢查，應用PDCA循環對醫保管理進行持續改進，做到有計劃、有措施、有反饋、有改進，控制費用的同時，努力保障醫療服務質量。

任何支付方式都有其不足之處，總額預付制帶來的主要問題一是推諉拒收醫保病人，特別是影響急危重病病人的收治。總額預付意味著超額提供醫療服務，將很難從醫保部門得到補償，直接損害醫療機構的利益。加上醫療機構一般都會把指標細分到科室，可能出現臨床科室收滿一定額度后不再收醫保病人，損害了參保人員的利益。二是導致醫療服務質量下降，體現為降低住院天數，必要的藥品、檢查、治療不給使用，降低護理級別等等。

總體說來，總額預付制強化了醫療機構、臨床醫生的費用控制意識，也抑制了參保人員過高的醫療需求，很大程度上達到了控制醫療費用、保障基本醫療的目的。當然，無論采取哪種方式，都不能以犧牲醫療服務質量為代價[5]。在總額預付制度下，醫保管理部門要通過加強對醫療機構推諉拒收醫保病人的監督、管理、考核，將費用支付與醫療服務質量緊密結合起來，使支付方式得到醫療質量保證。配合衛生部門推進臨床路徑，選擇部分病種進行按病種付費，既能合理控制費用，又能最大限度地保證醫療服務質量。

[1] 胡曉義.提升全民醫保質量[J].中國醫療保險，2012，(44):6-9.

[2] 長青.全面和聯系地進行支付制度改革[J].中國醫療保險，2011，(37):5.

[3] 陳潔，趙冠宏.醫保總額預付制對醫療機構經濟運營的影響初探[J],臨床和實驗醫學雜志,2012,11(7):545-549.

[4] 徐州市人社局，徐州市衛生局，徐州市財政局.關于調整徐州市城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法的通知（徐人社發[2010]50號）[Z].2010.

[5] 陳仰東.支付制度改革就是“三改”的抓手[J].中國醫療保險，2013，(55):14-16.