肺血栓栓塞癥36例診斷及治療體會

謝寶元 張文須 馮選鵬

肺血栓栓塞癥36例診斷及治療體會

謝寶元 張文須 馮選鵬

目的 研究肺血栓栓塞癥(PTE)臨床特點、診治方法,提從而高診斷率和治愈率。方法針對36例PTE患者臨床特點, 探討其診斷及治療方法。結果 PTE臨床表現有呼吸困難、胸痛、咯血、發熱、暈厥和心悸等；89%有低氧血癥,90%D-二聚體增高；螺旋CT肺動脈造影(CTPA)的診斷準確率達100%；溶栓和抗凝治療總有效率86.1%。結論 PTE臨床表現不典型,易誤診,CTPA是診斷PTE的重要方法,溶栓抗凝在治療中具有非常關鍵的作用, 能夠迅速改善缺氧癥狀, 提高氧分壓, 達到可觀的治療效果。

肺血栓栓塞癥；診斷；治療方法；溶栓抗凝

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)為來自靜脈系統或右心血栓阻塞肺動脈及其分支所引起的疾病, 以肺循環與呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。肺血栓栓塞癥是肺栓癥中較為常見的一種, 通常所指的肺栓塞即指PTE［1］。是呼吸科的危急重癥, 發病率和死亡率均較高。現將2010年8月至2011年12月收治的36例PTE患者采用溶栓和抗凝治療方法, 療效滿意, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年8月至2011年12月臨床診斷為PTE的住院患者36例, 男20例, 女16例, 年齡45～72歲, 平均(67.7±8.3)歲。全部患者均通過放射性核素肺灌注、通氣顯像和(或)CT肺動脈造影(CTPA)確診。

1.2 確診方法 經血氣分析、血漿D-二聚體、肌鈣蛋白、心肌酶、心電圖、彩色超聲波、胸片檢查, 螺旋CTPA等確診。其中大面積PTE患者 16例, 非大面積PTE患者20例。

1.3 治療方法

1.3.1 一般處理 仔細觀察患者呼吸, 脈搏, 心率, 血壓, 血氧飽和度等生命體征。囑咐其靜臥休息, 保持大便通暢。給予吸氧, 止痛, 抗生素控制感染(必要時), 補液等對癥治療。

1.3.2 溶栓和(或)抗凝治療

1.3.2.1 將診斷為大面積PTE的16例患者全部給予尿激酶(UK)溶栓治療。應用尿激酶2萬U/kg 120 min靜脈滴注或者重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50 mg 120 min靜脈滴注, 在溶栓結束后, 對凝血酶原時間進行監測, 在部分凝血酶原時間恢復為正常時間的1.5～2.0倍時, 進行皮下注射低分子肝素5000 U, 每12 h一次, 連續注射5～7 d, 3 d后加服華法林2.5～3.0 mg/d, 聯用3 d后調整INR 2.0～3.0。根據INR調整華法林用量進行用藥, 療程為6個月。治療過程中, 分別于溶栓治療后的24 h對患者螺旋CTPA、超聲心動圖、心電圖、雙下肢彩超、血常規、血氣分析、D-二聚體定量測定等進行復查。

1.3.2.2 將診斷為非大面積PTE的20例患者全部給予立邁青抗凝治療。用法：立邁青5000 anti-XaIU、每12 h在臍周皮下注射一次。在應用立邁青48 h后加用口服抗凝劑華法林,初始劑量3.0～5.0 mg/d, 與立邁青重疊用藥5 d后停用立邁青,繼續應用華法林, 口服3～6個月。在抗凝治療7 d后對血常規、APTT、INR、螺旋CTPA、心電圖、超聲心動圖以及雙下肢彩超等進行復查。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0軟件進行統計學分析, 所有檢測數據用( x-±s)表示, 組間數據均值比較用成組t檢驗,治療前后數據比較用配對t檢驗；計數資料作χ2檢驗, 對治療前后各組數據進行統計學分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 16例大面積PTE患者予以溶栓和抗凝治療, 其中UK 12 h溶栓16例, 治愈14例, 死亡2例, 治愈率為87.5%, 死亡率為12.5%；20例非大面積PTE患者應用抗凝治療, 治愈17例, 死亡3例, 治愈率為85.0%, 死亡率為15%。

2.2 溶栓和(或)抗凝治療前后呼吸頻率與心率變化以及抗凝治療前后血氣進行分析比較, 患者溶栓和(或)抗凝治療后心率與呼吸頻率較治療明顯前慢, P＜0.05, 差異有統計學意義。詳見表1。

表1 溶栓和(或)抗凝治療前后心率、呼吸頻率以及抗凝治療前后血氣變化比較( x-±s)

2.3 本組36例PTE溶栓和(或)抗凝治療前后心臟彩超測量肺動脈收縮壓比較：治療前為：(17±12) mmHg, 治療后為：(36±9) mmHg, 前后對比差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

PTE是一種較為常見的肺血管疾病, 一種跨多系統多學科疾病的嚴重并發癥, 其癥狀和體征一般無特異性, 因此, 誤診、漏診率較高, 達70%～90%, 未經治療即死亡的患者高達25%～70%［2］。所以, 提高臨床醫師對肺栓塞發生的警覺意識、預判以及鑒別診斷能力對肺栓塞患者的早發現、早診治具有十分重要的意義［3］。調查顯示, 約有75%致死性PTE發生于住院患者中, 而只有25%的患者得到了及時的診斷和適當的治療。在PET確診后應進行立即治療, 其中內科治療主要為：溶栓和抗凝治療, 抗凝治療的作用是穩定靜脈血栓, 防止栓塞的進一步發展或者復發, 降低再栓塞引起的死亡。而溶栓藥物能夠有效降解纖維蛋白, 溶解血塊, 通過清除和殺滅活凝血因子, 阻止血凝, 增加纖維蛋白原降解產物, 影響纖維蛋白的聚合, 因此溶栓藥物能夠迅速地恢復肺組織灌注,逆轉右心衰竭, 從而降低復發率與病死率。CTPA對PTE的診斷具有十分重要的意義, 有研究表明螺旋CT肺動脈造影診斷PTE的敏感性與特異性分別高達95.59%、100%［4］。本組36例CTPA均發現為陽性, 診斷率為100%。CTPA作為PTE常用的確診手段, 具有特異性與敏感性高、安全快捷的優點, 所以, 對懷疑PTE者均有必要行CTPA檢查, 進一步確診。

本組36例PET患者, 16例大面積PTE患者予以溶栓和抗凝治療, 其中UK 12h溶栓16例, 14例治愈, 2例死亡, 治愈率為87.5%, 死亡率為12.5%；20例非大面積PT E患者應用抗凝治療, 17例治愈, 3例死亡, 治愈率為85.0%, 死亡率為15%。提示肺栓塞患者如能及時診斷、盡快溶栓和(或)抗凝治療, 大部分患者可獲得較好的預后。

［1］ 中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組, 中國醫師協會心血管內科醫師分會．急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識．中華內科雜志, 2010, 49(1):74-81．

［2］ 吳華,梁劍輝,秦茵茵, 等.肺血栓栓塞癥60例診斷與治療分析.中國實用內科雜志, 2005(6):541-542.

［3］ 張春雨,田巖,李明濤．60例急性肺血栓栓塞癥臨床分析．臨床肺科雜志, 2012, 17(4):720-721．

［4］ 于鐵鏈, 袁濤, 吳琦, 等．螺旋CT肺動脈造影對肺動脈栓塞的診斷價值．中國醫刊, 2005, 40(2):35-37.

102401 北京市房山區良鄉醫院呼吸科(謝寶元)；北京市房山區第一醫院呼吸科(張文須 馮選鵬)

張文須