根據眼震類型選擇手法復位治療水平規管良性陣發性位置性眩暈

鐘建斌 萬利梅 鐘思敏

根據眼震類型選擇手法復位治療水平規管良性陣發性位置性眩暈

鐘建斌 萬利梅 鐘思敏

目的 對水平規管良性陣發性位置性眩暈(HSC-BPPV)患者的眼震臨床特征進行分析, 根據眼震類型選擇手法復位治療, 觀察其療效。方法 根據典型的病史、在裸眼下觀察Dix-Hallpike試驗及滾轉試驗變位試驗時眼震特征, 對HSC-BPPV進行定側和分型。將116例HSC-BPPV患者隨機分為兩組, 每組58例。對照組所有患者均采用Barbecue翻滾法。研究組依據眼震特征采用相應的手法復位：①水平向地患者采用Barbecue翻滾法復位；②可轉換為向地的水平眼震患者采用Asprella法結合改良Brandt-Daroff習服法復位；③不可轉換為向地的水平眼震患者采用Gufoni法結合改良Brandt-Daroff習服法復位。結果 對照組手法復位1周及3個月后總有效率分別為69.0%和77.6%；研究組手法復位1周及3個月后總有效率分別為87.9%和94.8%。其中：①水平向地組1周及3個月后總有效率分別為91.4%和94.3%；②可轉換為向地組1周及3個月后總有效率分別為85.7%和100%, ③不可轉換為向地1周及3個月后總有效率分別為77.8%和89%, 兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 根據眼震類型選擇手法復位治療水平規管良性陣發性位置性眩暈, 可提高療效。

水平半規管；良性陣發性位置性眩暈；眼震類型；手法復位

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal position vertigo, BPPV)是指在某一特定頭位時誘發的短暫陣發性眩暈, 是橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規管所致,是一種有自限性的周圍性前庭疾病。最具特征的體征是眼震, 其眼震具有位置性、反復性、潛伏期、短暫性和疲勞性特點。其中水平半規管(horizontal semicircular canal, HSC )占5%～15%［1］。本研究的目的是依據HSC- BPPV眼震類型而采取不同手法復位, 旨在提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年1月在增城市人民醫院神經內科確診的116例BPPV患者, 其中男45例,女71例, 年齡6～84歲, 平均(53.6+12.5)歲。其中左耳50例,右耳66例,病程6小時至2年, 所有患者均經全面的神經系統檢查, 并經常規行純音測聽檢查、腦干聽覺誘發電位、頸椎正側位及雙鈄位片排除頸性頭暈、頭顱CT或MRI檢查排除中樞占位病變。

1.2 診斷 ①頭位改變誘發短暫眩暈的病史；②Dix-Hallpike試驗或仰臥位側頭試驗(Roll test), 直懸頭位試驗等檢查可同時誘發眩暈和眼震, 頭位變動與眩暈發作和眼震之間存在1～5 s的潛伏期, 眩暈和眼震一般持續1 min以內；③患者由臥位坐起時, 出現“反向眼震”［2，3］。其中雙側向地性眼震者,以強烈側為患側, 而雙側背地性眼震患者, 以眼震弱側為患側,由于條件所限, 我們指定專人采用裸眼方法作眼震觀察,記錄眼震類型、方向、潛伏期和持續時間, 進行定側、定位。

1.3 治療方法 將116例HSC-BPPV患者隨機分為兩組,對照組所有患者均采用Barbecue翻滾法［4］復位治療, 研究組依據眼震特征：①水平向地患者采用Barbecue翻滾法復位；②可轉換為向地的水平眼震患者采用Asprella法復位［5］結合改良Brandt-Daroff習服法, Asprella法復位具體操作：a.頭保持直立坐于床邊；b.快速側臥于健側, 誘發水平向地的眼震后持續1 min左右；c.頭快速向下轉45°, 持續2 min左右；d.快速回復坐位。改良Brandt-Daroff習服法具體操作：a.頭保持直立坐于床邊；b.快速側臥于健側, 誘發水平向地的眼震后持續30 s左右；c.將患者由患側側位快速通過起始坐位側側于對側, 相當于旋轉180°頭位保持水平位；d.快速回復坐位。③不可轉換為向地的水平眼震患者采用Gufoni法復位［6］結合改良Brandt-Daroff習服法, Gufoni法復位具體操作：a.頭保持直立坐于床邊；b.快速側臥于患側, 誘發水平背地的眼震后持續大于1 min；c.頭快速向上轉45°, 并加用快速搖頭,持續2 min左右；d.快速回復坐位。

1.4 療效評估 所有患者在治療后1周及3個月進行再次變位試驗, 并詢問癥狀情況。療效判定［7］：①痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；②有效：眩暈或位置性眼震減輕, 但未消失；③無效：眩暈或位置性眼震無變化, 加劇或轉為其他類型的BPPV。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0軟件包,療效對比采用非參數檢驗-K多個獨立樣本檢驗(Kruskal Wallis Test)分析, P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同類型眼震水平半規管BPPV的治療效果(見表1)

2.2 治療組與對照組的治療效果之間的比較(見表2)

表1 水平半規管BPPV的治療效果(例)

表2 治療組與對照組的治療效果之間的比較

3 討論

水平半規管BPPV在解剖生理上有其特殊性, 不易受重力的影響, 其眼震類型較為復雜多變, 變位試驗所誘發的眼震不典型, 其潛伏性、短暫性及易疲勞性的特點不明顯, 而這種復雜多變的水平眼震往往是耳石定位的基礎。BPPV其發病機制：各種原因導致耳石脫落或變性的耳石聚集于后半規管近壺腹處, 當頭位轉至激發位時, 管石受到重力作用,向離壺腹方向移動, 而形成離壺腹內淋巴流使嵴頂發生移位,牽拉壺腹嵴, 使該半規管的神經元放電增加, 引起眩暈及眼震。耳石復位技術主要是通過角度、力度和速度的結合, 使半規管內的碳酸鹽結晶通過重力的慣性作用, 沿垂直的特定平面內移動至總腳, 最后到達橢圓囊, 再由橢圓的暗細胞吸收而達到治愈。

1985年Muclure開始對水平半規管BPPV進行復位描述,1993年Lempert使用Barbecue翻滾法復位獲得成功并廣泛推廣應用。由于水平半規管位置較少受重力的影響, 所以在實施手法復位時成功率偏低。國內學者使用Barbecue翻滾法復位法成功率普遍較低, 3個月有效率約81.5%［8］。筆者通過多體位組合進行復位, 旨在提高復位的成功率, 水平規管的復位治療首先是要定側、定位, 而要做到準確的定側、定位, 關鍵是看特征性眼震發作形式, 為了提高眼震的檢出率, 本組研究采用Dix-Hallpike聯合翻滾試驗。Shralxenstaller［9］研究發現, 水平規管可分為三種類型：①水平向地性眼震,耳石位于水平規管后臀內；②不可轉換的水平背地眼震, 其耳石位于壺腹嵴的嵴頂上；③可轉換的向地性眼震, 其耳石位于水平規管的前臂內。水平半規管平臥時水平半規管成垂直狀態,在翻身側臥時可沿頭和腳軸位轉動, 壺腹峭頂結石及水平規管前臂復位較難, 所以采用改良Brandt-Daroff習服法, 通過旋轉180°, 從而產生一個加速度, 使水平規管前臂的管石向總腳方向移動, 另一方面, 也促使壺腹嵴上的耳石脫落分離, 變成管石, 結合Asprella法復位法使耳石進入橢圓囊。對于可轉換的向地性眼震類型, 本研究使用Asprella和改良Brandt-Daroff習服法復位, 在治療過程中可見大部分患者的眼震成功轉為水平眼震, 說明通過翻身側臥時可沿頭和腳軸位轉動可促進耳石從短臂向長臂運動, 最后進入橢圓囊。而對于不可轉換的眼震類型, Barbecue復位, 效果不理想, 本組使用Casani及改良Brandt-Daroff習服法復位, 在聯合使用兩種手法復位中, 我們結合了先震蕩乳突區, 再在實施Casani復位時給予快速擺動頭部, 使壺腹峭頂結石脫落變成游離的管石, 再使用改良Brandt-Daroff習服法復位將耳石排至橢圓囊, 本研究顯示, 研究組1周和3月的成功率分別為87.9%和94.8%, 對照組周和3月的成功率分別為69.0%和77.6%, 兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05),說明不同的類型的水平耳石根據其亞型作相應的手法復位可明顯提高其成功率。本組病例子在實施復位時,采用多體位結合,而且結合改良Brandt-Daroff習服法復位,取得較好的效果,在操作上也較為實用,不會增加患者的痛苦,患者的依從性也較好,相比之下, Chiou［10］采用Barbecue翻滾法結合強迫側臥體位療法治療HSC-BPPV提高療效, 但在實施過程中, 耗時較長, 患者依從性明顯減低。水平規管復位成功與否, 與其定側有關, 在雙側同時出眼震或眼震不明顯時更是如此, 另外, 對于繼發性BPPV, 如外傷、迷路炎、突發性耳聾、梅尼埃等疾病, 也常較自發性的難復位。所以, 在復位不成功時,更要考慮是否合并有形成共病現象, 本組患者有8例合并有迷路炎、突發性耳聾或前庭神經炎。在臨床實施復位時, 要結合個人的經驗, 評估患者的基礎情況選擇復位方法, 當一種不成功時, 可換多種甚至多次復位。在本研究實施復位過程中, 對于個別患者反應較強烈, 給予適當使用鎮靜藥或抑制前庭功能的藥物, 做好復位前的心理教育, 取得患者充分的配合, 也是成功的關鍵。

總之, 水平規管手法復位是一種簡單、有效、安全的治療措施, 但根據眼震類型進行復位可提高成功率, 更是科學、客觀、合理。

［1］ 中華耳咽喉頭頸外科雜志編委會.中華醫學會神經病學分會,眩暈診治專家共識.中華神經科科雜志, 2010, 43(5):369-373.

［2］ Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L,et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo.Otolarngol Head Neck Surg, 2008,139:S47-81.

［3］ Solomon D .Disgnosis and initinatig treatment for periphereal system disorder.Imbalance and dizziness with normal hearing.Otolaryngol Clin North Am,2000,33:563-577.

［4］ Pames LS,Agrawal SK, Atlas J.Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo.(BPPV).CMAJ,2003,169(7):681-693.

［5］ Appiani FC, Catania G,Gagliardi M A.Lieratory maneuver for the treatment of horizontal canal paroxysmal positional vertigod.Otol neurotol, 2001,22(1):66-69.

［6］ Cassni AP,Vannucci G, Fattori B ,et al.The treatment of horizontal canal positional vertigo:our experience in 66 cases.Laryngoscope, 2002,112(1):172-178.

［7］ 中華耳咽喉頭頸外科雜志編委會.中華醫學會耳鼻咽喉科分會, 良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估.中華耳咽喉頭頸外科雜志, 2007,42(3):163-164.

［8］ 區永康, 陳玲, 許耀東, 等.水平規管良性陳發性位置性眩暈的眼震特點和治療.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2008, 22(16): 721-724.

［9］ Schratxenstaller B, Wagner-Manslau C, Strasser G, et al.Canalolithiasis of the superior semicircular canal :an anomaly in benign paroxysmal positional vertigo.Acta Otolaryngol, 2005, 125(10):1155-1162.

［10］ Chiou WY, Lee HL, Tsai SC,et al.A single gherapy for all subtypes of horixontal canal positional vertigo.Laryngoscope,2005,115(8): 1432-1435.

Choosing a suitable type of repositioning maneuver improves the efficacy on horizontal semicircular canal

benign paroxysmal position vertigo

ZHONG Jian-bin,WAN Li-mei,ZHONG Si-min. Depatment of Neurology ,

Zengcheng people's hospital Boji-affiliated hospital of Sun Yat-Sen university, Guangzhou 511300, China

Objective To investigate the optimal repositioning maneuver therapy according to the type of nystagmus.Methods 116 HSC-BPPV patients, who were subtyped by the medical history, Dix-Hallpike testing and roll test confirming, were randomly divided into two groups.All patients in control group (n=58) were treated by Barbecue maneuver.While patients in research group were treated depend on the type of nystagmus.①35 cases with Geotropic nystagmus were treated with Barbecue maneuver; ②9 cases with Geotropic nystagmus which could not be transformed were treated with casani+modified Brandt-Daroff maneuver; ③14 cases with apogeoteipic nystagmus were treated with Gufoni+ Brandt-Daroff maneuver.Results The total improvement rates of control group were 69% after 1 week and 77.6% after 3 months, while the total improvement rates of research group were87.9% after 1 week and 94.8% after 1 week.Among the research groups, the improvement rates of patients with Geotropic nystagmus were 91.4% after 1 week and 94.3% after 3 months; the improvement rates of patients with Geotropic nystagmus which could not be transformed were 85.7% after 1 week and 100% after 3 months; the improvement rates of patients with apogeoteipic nystagmus were77.8% after 1 week and 89% after 3 months.Conclusion Suitable types of repositioning maneuver improve the efficacy on horizontal semicircular canal benign paroxysmal position vertigo.

Horizontal semicircular canal; Benign paroxysmal position evrtigo; Nystagmus; Repositioning maneuver

511300 增城市人民醫院(中山大學附屬博濟醫院)