腎動脈于腎內部發出分支參與肝癌供血1例

趙德龍 李佳睿 莊樹武 王大偉 (吉林大學第一醫院介入治療科，吉林 長春 130021)

1 病歷資料

患者，男，70歲，因乏力、上腹部不適1年，第7次肝動脈化療栓塞術后3個月復查入院。既往史:乙型肝炎病史20余年，原發性肝癌9年余。糖尿病史5年，血糖控制平穩。查體:血壓110/70 mmHg，全身皮膚黏膜、鞏膜無黃染，未見肝掌和蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹部平坦，腹部未見靜脈曲張，腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。腸鳴音4 次/min。輔助檢查:ALT:21 U/L，AST:19 U/L，ALB:43 g/L，CHE:6 558 U/L，BUN:6.35 mmol/L，CRE:51.5 μmol/L。AFP:657.6 ng/ml。腹部CT提示肝內多發占位性病變介入術后改變，病灶內可見藥物沉積高密度影，病灶周圍可見低密度影，考慮不除外腫瘤細胞存活(圖1A)。診斷為:原發性肝癌，乙型肝炎后肝硬化，肝功能代償期，2型糖尿病。術中造影見:RH造影導管前端置腹腔干動脈內行DSA造影，肝右葉原病灶可見團塊樣“浮雕”樣藥物沉積影，結合CT片病灶上部低密度灶未顯影(圖1B)，繼續將導管深入右腎動脈造影見腎動脈于腎內部發出分支參與肝右葉病灶供血(圖1C)，經RH導管引入同軸微導管超選進入該分支并深入單純參與腫瘤供血分支，造影后腫瘤染色明顯(圖1D)。經導管注入碘化油透視監視未見反流，病灶內碘化油沉積良好(圖1E)。再次造影見腫瘤染色消失。術中進展順利，患者無不適主訴。

圖1 患者CT及造影改變

2 討論

經導管肝動脈化療栓塞術(TACE)自1978年由日本大阪市立大學醫學部的Yamada教授提出以來，作為不可切除肝癌的一種治療選擇，得到了非常廣泛的運用，并顯示出良好療效。但是也有很多患者經導管肝動脈化療栓塞術后病灶控制不滿意，5年生存率僅約6% ～8%〔1〕。許多因素均可降低療效，其中對肝外動脈供血情況認識不足是較為重要的因素之一。由于肝臟解剖特點以及肝癌對鄰近組織的侵犯等因素，肝癌的血供情況有時比較復雜，常出現迷走的肝外動脈供血血管，并很大程度上影響甚至決定肝癌介入治療的操作和療效，故對肝癌肝外動脈供血情況的認識和探討非常重要。肝癌發生肝外動脈供血的基本規律為就近原則，即癌灶就近從周邊組織臟器獲取血液供應。其發生機制為:(1)肝癌浸潤性生長，波及毗鄰組織臟器而獲取動脈血液供應。肝動脈的終末支與鄰近臟器的供血動脈存在著多條吻合支，當肝內發生腫瘤時，這些潛在的側支有可能開放，腫瘤可通過吻合支從鄰近動脈獲得血供;腫瘤較大時與鄰近器官粘連且血供豐富，腫瘤可直接侵犯鄰近器官，從其滋養動脈獲得血供。(2)瘤體巨大，瘤組織相對缺血缺氧，側支循環開放。有研究者發現巨塊型肝癌肝外動脈供血明顯多于結節型及小肝癌。(3)癌灶網膜黏附機制。肝右葉下部或左外葉癌灶常向腹腔或肝表面生長，極易與網膜組織粘連，從胃十二指腸及網膜動脈、胃左右動脈、胰十二指腸動脈弓及結腸右中動脈獲得血液供應。(4)多次經導管肝動脈化。Wang等〔2〕的研究結果亦顯示肝外側支動脈供血在化療栓塞3～4次后出現率為17.9%，5～6次后則為56.4%。當腫瘤存在肝外動脈供血時，增加肝外側支的栓塞可提高肝癌經導管肝動脈化療栓塞術的療效。特別是對于曾經多次進行過栓塞治療的患者，肝外血管參與供血的機會增多，更應詳細觀察腫瘤血供。原發性肝癌肝外動脈供血復雜，變化大。肝癌側支血供可有以下9種途徑〔3〕:①胰十二指腸動脈弓，②門靜脈周圍，③胃左動脈，④膈動脈，⑤結腸溝旁，⑥網膜動脈分支，⑦內乳動脈和上腹動脈，⑧肋間動脈和腹主動脈，⑨右腎動脈。常規的腹腔動脈、腸系膜上動脈、膈動脈造影是發現肝外動脈供血的重要環節。腫瘤所處位置與肝外寄生性血供有一定關系:(1)腫瘤位于右葉中上部時，應注意行右膈動脈、右腎動脈及右腎上腺動脈探查造影;(2)腫瘤位于右下臟面時，需注意有無胃十二指腸動脈、網膜動脈、胰十二指腸動脈供血;(3)腫瘤位于左葉、特別是部分外生時，應行胃左動脈、左膈動脈造影，如有破裂史，需注意胃十二指腸動脈、網膜動脈有無參與供血〔4〕。此例患者變異的肝動脈起自右腎動脈，腎動脈于腎內部發出分支參與肝右葉病灶供血，文獻未見有類似報道。術前應根據經驗注意分析腫瘤可能的供血血管，盡量達到完整的栓塞，注意找準、找全血管，避免遺漏影響治療效果。此外，對于各種終末期肝病，肝移植是較有效的治療手段，但由于肝動脈存在很多變異，因此對于準備做肝移植手術的患者了解肝動脈的變異至關重要，直接影響肝臟的切取和血管吻合等。由于存在諸多變異，移植肝臟前應進行DSA造影，或CTA明確血管走形，然后根據結果進一步制訂治療方案。

1 Tang ZY.Hepatocellular carcinoma cause，treatment and metastasis〔J〕.World J Gastroenterol，2011;7(4):445-54.

2 Wang YL，Li MH，Cheng YS，et al.Influential factors and formation of extrahepatic collateral artery in unresectable hepatocellular carcinoma〔J〕.World J Gastroenterol，2005;11(17):2637-42.

3 張軍華，馬 威，董景輝，等.探討肝癌肝外動脈供血的形成規律及介入治療〔J〕.中國介入影像與治療學，2007;4(1):27-9.

4 孫仁榮，漆劍頻，胡道予，等.原發性肝癌肝外動脈供血的臨床意義及介入治療〔J〕.醫學影像學雜志，2003;13(4):279-81.