CT冠狀動脈血管造影改良掃描方式在減少心臟靜脈顯影干擾方面的應用

權紅軍 (鄭州大學第五附屬醫院影像科，河南 鄭州 450052)

心臟冠狀動脈成像是目前無創性的心臟檢查診斷模式，但是目前各家醫院采用的掃描方式不一，對比劑用量明顯偏大。本研究旨在針對Philips iCT探討在保證圖像質量的基礎上如何降低對比劑用量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用Philips256層iCT，EZEM雙筒高壓注射器，選擇我院2011年9～12月200例臨床懷疑或確診冠心病患者行冠狀動脈CT造影(CTA)。以使用對比劑用量及注射速率不同分成實驗組、對照組各100例。實驗組男66例，女34例，52～78(平均62.3)歲，體重 50～87，平均(65.3)kg，對比劑用量40～50 ml，注射速率6.0 ml/s;對照組男58例，女42例，對比劑用量70～85 ml/s，注射速率5.0～6.0 ml/s;55～75(平均61.8)歲;體重47～91(平均68.8)kg，對比劑使用碘帕醇(370 mg/ml)。兩組體重、心率等因素無統計學差異。

1.2 檢查設備與檢查方法 設備:Philips256層iCT采用雙筒高壓注射器。利用三維處理軟件技術:最大密度投影(MIP)，觀察血管與鈣化的關系;曲面重建(CPR)，利于觀察單支血管斑塊與狹窄程度;容積再現(VR)，觀察冠狀動脈與周圍組織的關系及多平面重組(MPR)等多種圖像后處理技術行冠脈重建來顯示血管。掃描前對患者進行嚴格的屏氣訓練，時間約12～15 s。心率過快的患者，掃描前30 min口服短效美托洛爾25 mg，掃描前5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg。實驗組低對比劑劑量、高流率掃描〔主要參考患者的體質指數(BMI)、身高、體重范圍、體形及靜脈回流情況〕;對照組后門控常規對比劑用量、常用流率(單純依靠患者BMI)。實驗組經前門控左心房追蹤掃描，經肘部靜脈以6.0 ml/s流率注射對比劑碘帕醇(370 mg/ml)40～50 ml追加生理鹽水30 ml(以減少上腔靜脈干擾)，延遲10 s后在左心房層面追蹤掃描，管電壓80～140 kV、管電流80～210 mA;對照組常規降主動脈追蹤回顧性掃描，對比劑劑量70～85 ml/s，管電壓 80～140 kV、管電流600～1 460 mA，注射速率 5.0～6.0 ml/s，另外加生理鹽水30 ml(以減少上腔靜脈干擾)進行冠狀動脈增強掃描。掃描參數:患者仰臥位，掃描范圍氣管隆突下1 cm至心臟底部，掃描方向為出床掃描，轉速0.27 s/周，層厚0.9 mm，掃描野-large，FOV為25 cm。利用后處理軟件將原始圖像無重疊重建，重建時相選擇45%和75%兩種(前門控有一個重建時相，并且給重建期相10%phase tolerance)，重建層厚 0.9 mm，重建間隔0.45 mm，重建視野25 cm，中心通過心臟，標準窗算法。將重建后的整心臟圖像傳送至EBW4.5工作站，在不同相位上對左、右冠狀動脈及其主要分支進行VR、MIP、MPR。

1.3 圖像質量的評定 由兩位經驗豐富的影像診斷醫師采用雙盲法對圖像質量及靜脈顯影干擾情況進行評價，將圖像質量評價標準分為5分。Ⅰ級:左總干(LM)、左前降支(LAD)、左旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)及主要分支均可清晰顯示，且輪廓清晰，邊緣銳利所有血管充盈良好、連續，無偽影;Ⅱ級:圖像質量滿意，LM、LAD、LCX、RCA及主要分支均可顯示，但邊緣輪廓模糊，無錯層或階梯狀偽影;Ⅲ級:圖像質量基本滿意，LM、LAD、LCX、RCA可顯示，其他分支顯示不清，無錯層或階梯狀偽影;Ⅳ級:圖像質量差，血管主干或分支出現錯層，管腔不連續，多段血管管壁模糊，影響診斷;Ⅴ級:圖像質量非常差，偽影重，管脈無法分析。圖像質量為Ⅰ～Ⅱ級者可認為是優質圖像;Ⅲ級者為可評價圖像;Ⅳ～Ⅴ級圖像偽影較重，為不可評價較差圖像。以上相當于3D冠脈束/CPR對圖像質量的評價。將靜脈干擾情況簡單分為A、B、C三級，A級為無明顯靜脈顯影干擾，后處理比較簡單;B級為有少許靜脈顯影干擾，后處理可以正常、快捷進行;C級為靜脈顯影較多，后處理比較繁瑣。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行秩和檢驗。

2 結果

實驗組掃描時機較早，把握較準，無明顯靜脈顯影;對照組對比劑劑量過大，掃描時間偏晚，靜脈顯影較多。兩組圖像質量評分無統計學意義(P＞0.05)，見表1。實驗組圖像靜脈干擾明顯較對照組少(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組冠脈各段血管圖像質量與診斷效果評分(±s，n=100)

表1 兩組冠脈各段血管圖像質量與診斷效果評分(±s，n=100)

RCA LM LAD LCX實驗組組別4.37±0.99 4.24±1.52 4.35±1.06 4.35±0.95對照組 4.28±1.02 4.42±1.08 4.36±1.03 4.09±1.26 P值0.535 0.055 0.096 0.063

表2 兩組冠脈CTA的靜脈干擾情況(n，n=100)

3 討論

在CT冠狀動脈成像的發展過程中，大多臨床醫師將CT作為非創傷性冠脈成像的重要檢查手段。其在心血管疾病的診斷方面獨特的優越性表現在不僅能明確狹窄程度，還能明確狹窄原因〔1〕，可作為心血管造影的一種補充，有時甚至可替代心血管造影。目前，在CT廣泛的臨床應用中，大多數醫師很注重輻射劑量對患者的危害〔2〕，利用前門控技術可以大幅度降低放射劑量至少50%〔3〕，并且研究如何降低冠狀動脈CTA掃描時的輻射劑量，并且在保證冠脈CT成像圖像質量的前提下，已經能夠合理降低射線劑量;但是很多醫師在選擇保證圖像質量的前提下，忽略了顯影劑如果用量過多，造成靜脈顯影，從而導致后處理繁瑣。

對比劑用量過大以及掃描時機把握不準，導致靜脈顯影，從而導致后處理難度加大、步驟繁瑣;由于對比劑用量減少縮短了血管內藥物高峰平臺期，對掃描時間的要求更加精確，稍有誤差即可導致檢查失敗;增加對比劑流率，所以適當加大注射速率，可以使達峰時間提前，管腔內有效濃度時間延長。所以，CT醫師在滿足臨床診斷的影像質量前提下，應該進一步優化檢查流程及方案，不但要輻射劑量，而且要降低對比劑應用劑量，把握好掃描時機，實現合理輻射劑量，合理對比劑應用劑量，并最大限度地提供更多的影像診斷信息。

流行病學調查顯示，不僅CT檢查的X射線輻射劑量的增高可增加癌癥的風險〔4〕，而且對比劑用量通過腎臟代謝，所以很容易使患者誘發腎功能損害，預后差，死亡率高。另外，還有滲透，化學毒性反應也與對比劑用量直接相關〔5〕，與此同時對比劑用量過的心臟靜脈顯影給后處理造成不必要的麻煩。但是如果對比劑用量過低，首先不利于冠脈遠端和小分支的顯示〔6〕;同時，由于管腔濃度相對不高而縮小了與軟斑塊的密度差，不利于斑塊的觀察和測量，所以適當加大注射速率，可以使達峰時間提前，管腔內有效濃度時間延長。Philips256層iCT冠脈成像進入新的發展階段。Philips256層iCT采用新一代大功率高毫安輸出X線管，探測器排數增至256層，螺旋掃描速度達到≤0.27 s/r，時間分辨率顯著提高(完成1次心臟掃描控制在6～8 s以內)，使適當減少對比劑用量成為可能。因此，保證冠脈成像質量，適當降低對比劑用量及輻射劑量已成為可能，在其他條件相同的情況下，啟動掃描的時間精確與否是直接關系到冠脈成像成功與否的關鍵因素。由于患者需要閉氣準備以及掃描床移動有最短延遲時間的緩沖，所以在做冠脈掃描時應用左心房追蹤時，CT值定位于100～150 Hu(追蹤點閾值要與血液CT值有明顯差異，以免一起提前啟動而導致掃描失敗)，此時啟動前門控掃描完全可以掃描出較為滿意的冠脈圖像并且大大減少靜脈顯影，同時前瞻性門控掃描能大幅度降低X線劑量〔7〕，保證患者接受較低的輻射的劑量。

1 張輝陽，周智鵬，邱維加，等.64層螺旋CT心臟冠狀動脈檢查前瞻性心電門控掃描技術降低輻射劑量的研究〔J〕.中國醫學影像學雜志，2011;19(7):495-8.

2 平學軍，石 惠，張志遠，等.前瞻性門控技術在雙源CT冠狀動脈成像中的應用〔J〕.實用放射學，2011;27(11):1731-4.

3 呂秀玲，王愛軍，李 炯，等.雙源CT低劑量冠狀動脈CTA成像的掃描參數、圖像質量及輻射劑量的探討〔J〕.臨床影像技術，2011;26(7):146-8.

4 王妍焱，吳國庚，周 誠，等.64層螺旋CT前門控冠狀動脈橫斷面掃描低劑量技術的初步研究〔J〕.中華放射學，2008;42(10):1018-21.

5 趙 磊，邵廣瑞，張 偉，等.64排螺旋CT冠狀動脈成像對比劑用量的初步探討〔J〕.實用放射學，2008;24(5):685-7.

6 趙 磊，趙俏靜，王希林，等.在多排螺旋CT冠脈成像中適當降低對比劑用量及注射速率〔J〕.山東大學學報(醫學版)，2008;46(8):798-800.

7 華小蘭，馮 琦，殷 焱，等.128排冠狀動脈CTA圖像質量與低劑量的研究分析〔J〕.實用放射學，2011;27(10):1570-3.