急性腦梗死患者大腦中動脈微栓子與血管性認知障礙的相關性

沈小平 李艷平 徐麗君 (南昌大學第二附屬醫院神經內科，江西 南昌 330006)

據統計全球約有1/3的人會罹患腦卒中，而高達64%的腦卒中患者存在一定程度的認知功能障礙，其中有1/3的患者會進展為明顯的癡呆癥。自1990年Spencer等首先報道利用經顱多普勒(TCD)檢測到大腦中動脈血流固體，稱作為腦動脈微栓子信號(MES)后，TCD技術廣用于腦梗死等缺血性腦卒中診斷。研究表明TCD〔1〕可以實時、無創、動態的監測大腦中動脈的MES及評估血管狹窄程度。TCD監測到大腦中動脈MES信號也高度提示動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性〔2〕，國外一些研究表明〔3〕大腦中動脈MES信號與患者的認知功能下降有一定相關性。本研究通過TCD監測大腦中動脈循環中MES及評估大腦中動脈(MCA)的狹窄程度，并用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)對其進行評分，進一步探討血管性認知障礙(VCI)與大腦中動脈MES及血管狹窄的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例組:我院2010年6月至2011年6月影像學上符合急性腦梗死的住院患者100例，男性54例，女性46例，年齡(63.2±8.64)歲，TCD顳窗信號滿意;能配合TCD監測。排除大面積腦梗死、長期服用抗凝藥物及符合阿爾茨海默病(AD)等退行性神經病變診斷的患者，按血管狹窄程度分為:極度狹窄(A組)、重度狹窄(B組)、中度狹窄(C組)。對照組(D組):入選年齡、性別、教育程度等與病例組相仿的健康體檢者50例，影像學正常、無任何癥狀。

1.2 方法 采用EME公司TC-8080經顱多普勒儀，對100例患者及50例對照組均常規做TCD檢測后用2 MHz探頭和spencer監護頭架固定兩側顳窗，同步探測左、右MCA，顯示左右4個不同深度位點頻譜，選擇頻譜清晰的兩個位點，相鄰兩位點距離相差4 mm以上，打開栓子自動記錄及4個位點的血流速度曲線開關，關掉偽跡開關，栓子記錄可靠度定為75%，每個患者監測30～60 min，一般為40 min。栓子監測系統將自動記錄下栓子總數及每一個栓子的可靠度、強度、速度、持續時間、位置等并在離線狀態下加以人工識別真偽栓子，標準采用第九屆國際腦血流動力學會議制訂的MES識別標準〔4〕。MCA狹窄的TCD診斷標準參考《經顱多普勒檢測與臨床》〔5〕。Mo-CA量表評分，由專人負責面對面直接進行問卷評分，完成每份MOCA表限制在10 min內完成。本量表總分為30分，≥26分為正常，如果受試者受教育年限＜12年在測試結果上加1分。

1.3 統計學處理 采用SPSS12.0軟件，使用Pearson列聯系數C分析MES與MoCA認知評分間的關聯程度。

2 結果

2.1 MES檢出率及與MCA狹窄的關系 100例急性腦梗死患者，檢出MES者有26例，陽性率為26%，共記錄到微栓子數量93個;MES的檢出率A組＞B組＞C組＞D組，各組間差異有顯著意義(χ2=9.274 5，P＜0.05)，MES與MCA的狹窄程度呈正相關(c=0.68)，見表1。

表1 各組MCA狹窄患者可見MES例數及發生頻率(n)

2.2 各組MES患者的MoCA評分 MES 26例患者中，A組9例MES患者重度認知障礙者有5例，B組只有1例，而C組、D組均為0例;各組MoCA評分情況為A組＜B組＜C組＜D組。(χ2=21.918 2，P＜0.01)，表明各組間有顯著差異MES與VCI間呈高度的正相關(c=0.974)。

表2 各組中可見MES患者的MoCA認知評分情況(n)

3 討論

目前，VCI發病的具體機制尚不明確。本研究100例急性腦梗死患者檢出MES有26例，且MoCA評分顯示都存在一定程度的認知障礙;而且隨著MCA的狹窄程度加重，微栓子的檢出率、數量相應增加，認知評分相應減少;健康對照組中的50例則未發現MES，且MoCA評分均正常。

腦動脈系統發現微栓子往往是缺血性腦卒中的先兆。腦卒中時腦動脈狹窄或小的動脈閉塞，導致腦組織低灌注，神經細胞興奮性下降，進而腦新陳代謝下降引起思維緩慢，特別是顳葉、海馬、邊緣葉腦組織長期缺血、缺氧，神經細胞發生退行性病變及神經纖維脫髓鞘變，逐漸出現認知功能損害。另外，腦梗死導致皮質-皮質下-膽堿能通路中斷。在這些通路中，無論是額葉-皮質下循環還是顳葉邊緣系統，丘腦都起著重要作用。由于丘腦局部損傷或皮質下神經功能聯系不能，從而導致與額、顳葉功能相關的認知功能受損〔6〕。有研究表明〔7〕，腦梗死的部位與認知功能密切相關，左側半球和雙側半球梗死比右側半球梗死更易引起認知功能受損。

其次，腦動脈系統的微栓子可通過誘發腦部的炎癥反應來引起腦損傷及認知功能障礙〔8〕。Rapp等〔9〕發現，微栓子可使大鼠認知功能受損，同時又在所有大鼠腦組織中發現小膠質細胞及星形膠質細胞增生，且持續數周之久。一方面，這些小膠質細胞及星形膠質細胞增生引起的慢性炎癥反應導致神經系統退行性病變，引起認知障礙〔10〕;另一方面，小膠質細胞的增生通過干擾突觸的可塑性導致認知功能受損〔11〕。有學者報道，如果能抑制小膠質細胞和星形膠質細胞的活化、增生，可以保護空間記憶能力〔12〕。突觸的可塑性是多種學習形式的基礎，對中樞神經系統退行性疾病的發病機制起著重要作用，其可塑性的喪失可導致認知功能受損。

另外，腦循環中的微栓子可導致腦部血流量的低灌注及血流動力學紊亂。而頸動脈系統是腦部血供的主要通道，頸動脈斑塊破裂產生微栓子理論上勢必導致腦部血流的低灌注。研究發現〔13〕，腦部血供的低灌注引起認知功能障礙，甚至進展為癡呆。一般情況下，隨著年齡的增長，大腦的血流會下降，在沒有血管危險因素的干擾下，這種下降趨勢不會引起太嚴重的后果。如果存在血管性危險因素，腦局部血流減少至33.3% ～66.7%時，通過腦血流的自我調節，短時間內仍可保持平衡，形成缺血半暗帶。隨著時間的延長，超過這個時間窗時，海馬等缺血較敏感區域的神經元發生一系列因氧供應不足而引起的一系列能量代謝紊亂〔14〕。

在輕度VCI進展至血管性癡呆前，尚有一定的可逆性。如果在此階段進行必要的干預措施，對預防這些患者發展為癡呆至關重要。TCD血管狹窄檢測及微栓子監測具有實時、無創、動態等優勢，價廉、可靠、能床旁操作及可重復性等特點。對于VCI的血管因素可予以準確的監測，以指導臨床及早、有效的干預，有利于減緩癡呆的發生，這在很大程度上提高了老年人的生活質量，減輕了家庭及社會的經濟負擔。

1 袁妙蘭，宋志彬，梁干雄.微栓子監測與動脈硬化斑塊關系的研究進展〔J〕.廣東醫學，2010;31:250-1.

2 徐麗君，周玉珍，王春芝，等.急性腦梗死患者腦微栓子與頸動脈硬化的關系〔J〕.中風與神經疾病雜志，2008;25:453-5.

3 Russell D.Cerebral microemboli and cognitive impairment〔J〕.Neurol Sci，2002;203-204:211-4.

4 Consensus Committee of the Ninth International Cerebral HeinedynamicSymposium.Basic identification criteria of Doppler microbolic signals〔J〕.Stroke，1995;26:1123.

5 顧慎為.經顱多普勒檢測與臨床〔M〕.第2版.上海:復旦大學出版社，2001:70-80.

6 Selnes OA，Grega MA，Bailey MM，et al.Do management strategies for coronary artery disease influence 6-year cognitive outcomes〔J〕.Ann Thorac Surg，2009;88(2):445-54.

7 黃禮媛，賈建平.血管性認知障礙的研究進展〔J〕.中國腦血管病雜志，2010;(2):93-7.

8 Kumar RA，Cann C，Hall JE，et al.Predictive value of IL-18 and SC5b-9 for neurocognitive dysfunction after cardiopulmonary bypass〔J〕.Br Anaesth，2007;98(3):317-22.

9 Rapp JH，Pan XM，Neumann M，et al.Microemboli composed of cholesterol crystals disrupt the blood-brain barrier and reduce cognition〔J〕.Stroke，2008;39(8):2354-61.

10 Cagnin A，Kassiou M，Meikle SR，et al.In vivo evidence for microglial activation in neurodegenerative dementia〔J〕.Acta Neurol Scand Suppl，2006;185:107-14.

11 Tanaka S，Ide M，Shibutani T，et al.Lipopolysaccharide-induced microglial activation induces learning and memory deficits without neuronal cell death in rats〔J〕.Neurosci Res，2006;83(4):557-66.

12 Rosi S，Vazdarjanova A，Ramirez-Amaya V，et al.Memantine protects against LPS-induced neuroinflammation，restores behaviorally-induced gene expression and spatial learning in the rat〔J〕.Neuroscience，2006;142(4):1303-15.

13 Farkas E，Luiten PG，Bari F.Permanent，bilateral common carotid artery occlusion in the rat:a model for chronic cerebral hypoperfusion-related neurodegenerative diseases〔J〕.Brain Res Rev，2007;54(1):162-80.

14 Groschel K，Terborg C，Schnaudigel S，et al.Effects of physiological aging and cerebrovascular risk factors on the hemodynamic response to brain activation:a functional transcranial Doppler study〔J〕.Eur J Neurol，2007;14(2):125-31.