老年癌性結直腸梗阻患者行腸造瘺的臨床價值

鄧修民 肖進

結直腸癌并癌性梗阻多呈進行性發展，尤其在老年患者容易導致水電解質紊亂、低蛋白血癥、腸壞死穿孔、休克及多器官功能衰竭等嚴重并發癥。2006年6月至2011年6月我院共收治老年晚期結直腸癌并腸梗阻患者82例，其中部分患者接受梗阻近端腸管單純造瘺，近遠期效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者年齡均≥60歲，術前行腸鏡及活檢病理檢查證實為惡性腫瘤，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期，臨床病歷資料完整;排除良性病變、TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期、行一期腫瘤切除造瘺患者。82例患者中男58例，女24例，年齡60～85歲，平均(65.5±4.6)歲。腫瘤位置:升結腸4例，結腸肝曲4例，橫結腸2例，結腸脾曲6例，降結腸16例，乙狀結腸28例，直腸乙狀結腸交界14例，直腸10例。TNM分期:Ⅲ期46例，Ⅳ期36例(其中肝臟轉移26例，卵巢6例，輸尿管2例，膀胱2例)。病理類型:高分化腺癌6例，中分化腺癌18例，低分化腺癌54例，黏液腺癌4例。64例患者結腸鏡鏡身無法通過，18例勉強通過，58例腫瘤侵犯漿膜層外，12例直腸與子宮及直腸與膀胱間隙消失，14例提示腎盂積水，輸尿管、膀胱受侵可能，26例提示肝臟轉移。按治療方案不同將患者分成造瘺組和最佳支持治療組，造瘺組56例，最佳支持治療組26例，2組患者在性別、年齡、腫瘤位置、病理類型等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 并存疾病 本組除2例患者無明顯并存病外，其余80例患者均合并有1種或多種并存病，其中高血壓46例、冠心病28例、心律失常34例、呼吸系統疾病42例(主要有慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、哮喘)、病毒性肝炎34例、肝硬化28例、2型糖尿病38例、慢性腎病18例。2組并存病病種構成比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 方法 造瘺組患者入院后予禁食、胃腸減壓、積極糾正水、電解質酸堿平衡紊亂、抗生素治療等1～3 d后行手術探查。因患者一般情況較差無法耐受長時間麻醉而術前評估難以一期手術切除，或有遠處轉移考慮手術效果較差而僅行梗阻近端腸管造瘺。造瘺組術后采用相同的營養支持治療方案，待腸道功能恢復后開始腸內營養;最佳支持治療組因患者情況極差無法耐受麻醉及手術或因家屬原因不同意手術而僅行最佳支持治療，營養支持采用腸外營養方案，應用3 L袋裝全營養混合液經中心靜脈24 h持續均勻滴注，營養液的總熱量為100 ～130 kJ/(kg·d)，糖脂比為 1∶1，脂肪成分以中鏈脂肪酸為主，同時補充白蛋白，維持血漿白蛋白＞30 g/L，必要時予輸血漿。

1.4 觀察指標 觀察2組患者營養狀況、(再)手術率、生存時間、生活質量、滿意度調查等情況。營養狀況評定以病人體質量、體質量指數(BMI)、血漿白蛋白及淋巴細胞數在治療前及治療后7 d的數值作為觀察指標。造瘺組再手術率指行造瘺解除梗阻后經營養支持、糾正低蛋白及水電解質紊亂等措施，患者情況好轉且條件允許能再次手術行腫瘤切除或根治性手術切除的概率，而最佳支持治療組手術率指經腸外營養治療條件好轉能行手術治療的概率。生活質量評定以患者的生活能力、執行角色的能力、社交能力、情緒狀態、癥狀和主觀感受(是否能夠獲得快樂、幸福、舒適、安全)作為觀察指標(滿分100分)［1］。滿意度調查以患者入院治療后第7天發放調查表的形式進行調查。

1.5 隨訪 全部病例隨訪采用門診復查、信訪及電話進行隨訪，生存時間定義為住院日起至末次隨訪日或死亡所經歷的時間，以月為單位。隨訪時間截止到2012年6月，2組中位隨訪時間為18月。

1.6 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料比較采用±s或中位數表示，計數資料比較采用χ2檢驗，生存分析采用壽命表法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

其中采用開腹探查造瘺38例，腹腔鏡探查造瘺18例，56例造瘺病例根據腫瘤部位不同而采用回腸、盲腸、橫結腸、降結腸造瘺分別為 32、12、8、4 例。造瘺組患者在營養狀況比較優于最佳支持治療組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1;(再)手術率、生存時間、生活質量、滿意度調查等方面均優于最佳支持治療組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 2。

表1 2組營養指標比較±s)

表1 2組營養指標比較±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與最佳支持治療組比較，△P＜0.05

造瘺組(n=56)45.6±6.3 48.6±3.7＊△ 19.6±2.721.8±2.5＊△ 33.6±3.7 38.6±2.7＊△ 2.56±0.643.46±0.86＊△最佳支持治療組(n=26)43.8±5.8 43.8±5.4 19.2±2.319.8±2.8 32.8±3.2 33.4±2.5 2.39±0.732.77±0.55

表2 2組治療效果指標比較

3 討論

結直腸癌是我國常見多發的惡性腫瘤之一，中晚期患者常合并不同程度的腸梗阻。老年患者因生理或自身原因，就診時多已屬晚期，而老年患者機能儲備下降、并存病多而復雜，手術耐受力低，風險高［2］。結直腸癌出現癌性腸梗阻，處理上目前大多數學者［3］趨向在安全和患者耐受的情況下，應盡快手術治療，治療的原則是切除腫瘤、解除梗阻。但對于情況較差無法耐受長時間腫瘤切除手術或有遠處轉移手術效果差的晚期高齡腫瘤患者，即使已失去根治性機會，采用單純造瘺仍不失為一種安全有效的治療方法。手術目的在于解除梗阻和改善一般狀況，待患者情況好轉后再行二期手術，以期達到減瘤或預防出血、感染等并發癥的效果。但是，臨床醫師在面對高齡晚期腫瘤患者時尚需明確［4］:(1)腫瘤是否真的無法切除;(2)選擇何種造瘺方式更合適;(3)患者能否耐受手術。對能耐受手術者行梗阻近端腸管造瘺，麻醉、手術時間較短，對機體的損傷小，能夠達到解除梗阻的目的。

老年患者多為家庭甚至家族里的尊長，家庭地位較高，梗阻發生后，往往并有營養不良、貧血、低蛋白血癥、水電解質失衡和酸堿代射紊亂等，患者生理和心理上承受巨大痛苦，也加重患者家屬精神負擔。雖然造瘺造成患者生活上的不便、生活習慣的改變［5］，但是行造瘺術后，患者腸梗阻癥狀減輕甚至消失，能經口進食，改善了患者的生活質量，體現了人道主義精神，患者及其家屬對治療結果較滿意，滿意度調查達到92%;相對而言，僅行最佳支持治療因梗阻未能解除，滿意度調查只有38%，2組比較差異有統計學意義。對于病人的營養評定［6］，目前常用的指標有多種，如體質量、BMI、上臂肌圍、淋巴細胞數和血漿白蛋白等。造瘺組梗阻解除后，腸道對水電解質重吸收功能恢復，經過腸外聯合腸內營養治療，使病人獲得最佳臨床治療效果［7］。而單純腸外營養費用昂貴，且難以滿足機體對熱量和蛋白的需求，營養狀況改善不明顯，且可造成腸黏膜屏障功能受損，導致腸道菌群及內毒素易位，對機體形成二次打擊，引起腸源性全身感染，促發全身炎性反應綜合征，甚至多器官功能障礙［8］。梗阻解除后及時給予合理的營養支持等綜合治療后，可提高患者手術的耐受性，降低手術并發癥發生率和病死率［9］，為再次手術行腫瘤切除創造條件。本組資料顯示造瘺組有32.14%的患者接受再次手術，而支持治療組手術率僅為15.38%，差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，晚期結直腸癌癌性梗阻無法耐受腫瘤切除手術的患者施行造瘺手術，能在短期內改善患者的營養狀況，為再次手術創造機會，提高了患者的生存時間和生活質量，患者及其家屬滿意，是一種簡便、安全、有效的治療方法。

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