衰弱的內涵及其概念框架

奚興 郭桂芳 孫靜

隨著年齡的增長，老年人機體功能下降，同時存在多個器官的退行性病變。老年人在健康狀況上存在異質性，一些老年人雖然高齡仍維持較高的功能獨立性，而有些剛剛步入老年就罹患多種疾病甚至不能自理，引起這種個體老化差異的原因就是衰弱［1-2］。目前衰弱研究是老年各專業領域的熱點，但至今尚未形成統一、規范且被廣泛認可的定義［3］。本文將從衰弱概念的來源，不同衰弱理論框架及其與相關概念的辨析等方面進行綜述。

1 衰弱概念的來源

frailty(衰弱)最早出現在20世紀60年代末，O'Brien等［4］在社區老年人的橫斷面調查中描述了衰弱的特征，即對不良事件的不相稱反應。隨后(衰弱)逐漸用于評價老年人群的健康狀況。在1978年美國老年聯邦會議上，衰弱這一概念被正式提出，用以描述存在著累積性的多種健康問題，長期需要支持性服務以應對日常生活的老年人［5］。

2001年 Fried 等［6］開創性地對衰弱進行了表型定義，引起了老年專業領域的關注，之后全世界關于衰弱的研究迅速增加。衰弱逐漸被證明是提示健康狀況和照護需求的有利指標，已在公共衛生學、醫學、護理學、心理學、社會學、人口學領域得到了廣泛的應用，是老年領域一個核心知識和重點教學內容。衰弱是初級醫療保健中的一個重要概念，對于實踐范圍提出了新的要求［7］。2004年，美國國家老年會議上把衰弱領域研究作為未來提高全國衛生保健質量的重要工作。2007年美國在Hartford老年護理機構的論壇上提到衰弱及其對護理工作的啟示，高級實踐護士應具備處理多種慢性健康問題，應對老年人的精神和軀體衰弱的能力［8］。

衰弱這一概念被引入中國后，由于翻譯的原因出現“脆弱”、“虛弱”“衰老”、“老衰”等多種表述。目前在臺灣的相關文獻中，學者大多把“衰弱”作為“frailty”的翻譯［9］。《辭海》對于衰弱的解釋是“個體身體、精神狀態的不佳”，相比“虛弱”，“衰弱”還強調了個體狀態的持續進一步惡化趨勢。

2 衰弱的內涵

2.1 關于衰弱的描述 從臨床醫學的角度對衰弱的描述如下，“老齡，軀體狀況差，有慢性健康問題、急慢性的疾病，脆弱，缺乏肌肉力量或韌性，失去了對復雜事件和環境壓力的應對能力，功能受損且威脅到個人獨立生存的能力，失能，認知受損，抑郁，需要照護和幫助以滿足自理需求，有進一步惡化的可能，可能發生意識障礙、跌倒、無法行走、失禁等問題［2，6，10］。

2.2 衰弱的構成與維度 在文獻回顧和專家討論的基礎上，形成了衰弱操作性定義的12個構成元素，包括營養、行動能力、軀體活動、力量、耐力、平衡、認知、感覺功能(視聽力)、情緒(抑郁和焦慮)、應對(自我掌控、自我效能和自主性)、人際關系和社會支持［3］。有學者提出日常生活能力也可歸入衰弱構成元素，但大多學者認為日常生活活動能力下降所反映出的肢體殘障、自理能力部分或完全缺失，是衰弱所導致的不良結局之一，不該納入構成元素［11］。

狹義的衰弱是單一維度的，指軀體衰弱，側重于生理性的脆弱狀態，也有些學者認為衰弱分為肢體功能衰弱、軀體衰弱或精神衰弱等。廣義的衰弱是指多個系統處于儲備能力下降。關于衰弱的范圍，學界一直爭論，甚至有學者創造了“Phrailty”這個新詞，特指軀體衰弱，而“F-frailty”則指的是整體衰弱［12］。廣義的衰弱較相對狹義的衰弱概念更加全面，從整體評估老年人的身心狀況，但在實證研究中相對地難以全面把握和評估。

衰弱可以從一個階段進展到另一個階段，當個體接受的照護不足以補償衰弱及其他健康問題對機體生理、心理、精神的影響時，衰弱的并發癥將出現［13］。軀體衰弱的老年人在發生了新的合并癥或是發生環境改變的應激后，機體狀況下降到維持功能的最低限度，進而可能發展為整體衰弱，最終損害個體。整體衰弱也可能發生在沒有軀體衰弱的個體上，例如軀體功能正常，但存在感知覺缺失或癡呆的老年人［14］。

近年來，隨著衰弱概念在老年臨床實踐中的發展與應用，有學者提出了“衰弱綜合征”，將抽象的衰弱問題具體化。衰弱綜合征是指伴隨老齡所產生的，一系列骨骼肌肉的缺失、軀體功能障礙、神經認知缺失、呼吸功能受損、能力代謝障礙和出現健康相關的癥狀和體征，相比正常老年人，衰弱老年人發生不良健康結局的風險加大［15］。肌肉減少癥(sarcopenia)是衰弱的核心病理基礎［16］，常發生在老年人群中，其機制是疾病、營養不良、肌肉骨骼系統的老化等原因導致的肌肉萎縮，肌肉纖維被脂肪所替代，最終機體組成改變，發生胰島素抵抗、全身的炎癥反應的風險加大，表現為肌肉力量下降或無力、耐力下降、活動減少、體質量減輕、且有極高的患病率及死亡率［17］。

2.3 衰弱的動態平衡假說 在理論上關于衰弱的理解已達成一些共識，衰弱是個體生理儲備能力降低到一定程度(接近閾值)，其內部動態平衡失調，健康和功能的完好性受損，對于壓力源的易感性增加，易引發臨床事件的一種狀態［18］。儲備能力(reserve capacity)是指個體對抗內部改變(生理老化、疾病進程、感染、用藥、心理壓力、情感、認知改變)或環境壓力的功能，受到累積因素，如老化、疾病、受傷或壓力事件的影響而逐漸削弱［6］。一旦機體的儲備能力下降，其恢復自身平衡的能力就削弱了。個體受損越嚴重，則其在疾病之后，生理功能下降，機體系統失調，恢復基本健康和功能的可能性就越小。相反，儲備能力可通過干預手段或照護補償而增強。

不同個體衰弱程度不同，同一個體在不同階段衰弱的程度也不相同，衰弱始終處于動態變化的過程中。Hamerman［19］將衰弱描述為從完全自理到死亡前期的一個中間階段，衰弱本身也不是單一的臨界點，而是一個范圍，從軀體衰弱到整體衰弱。

衰弱動態平衡假說提供了一個重要的啟示，個體衰弱的進程是可以改變的，是潛在性可逆的，特別是在衰弱的早期進行個體化干預，可以有效地延緩進程甚至恢復最初狀態。隨著衰弱的加重，提供及時有效的照護就更加重要。

3 衰弱概念模型

衰弱模型必須能夠為衰弱定義的研究奠定科學基礎，其所包含的方面能夠影響多學科專家共同面對衰弱的復雜健康問題，為實踐中衰弱測量工具的研發，干預措施的計劃實施提供框架［20］。

衰弱模式大多基于醫學模式上，包括衰弱動態模型、衰弱循環模型、負擔模式(健康負擔指數)、生物醫學或心理社會模型。基于不同理論構建的衰弱模式，所涵蓋的老年人群不同，反映了走向不良結局的不同的衰弱路徑，目前應用最多最廣泛的3種衰弱概念框架包括衰弱循環模型、整合模式、健康缺陷累積理論。

3.1 衰弱循環模型 1989年起，Fried等［6］在長達20年的美國心血管健康研究的過程中，追蹤了5317例≥65歲的老年人，對數據進行了挖掘和分析，提出了“衰弱循環”模型(圖1)，認為衰弱是一種由于多個系統累積性功能下降而導致的一組生物學癥狀。衰弱反映了獨立于疾病、年齡等因素的多個生理系統損害的累積，而非某個特定系統。如圖1所示，疾病、衰老等因素影響下，機體會發生肌肉減少與成分改變(如少肌癥)，直接引起力量的降低和最大耗氧量的下降，表現為步速減緩和活動減少，除此之外，機體的靜息代謝率也不斷下降;進而人體的總能量消耗下降，出現慢性營養不良，而慢性營養不良的最終結局為少肌癥。如此相互影響，形成了衰弱的循環理論。

圖1 Fried的衰弱循環模型

這些變化的相互作用引起了免疫、內分泌和其他系統的功能失調，表現儲備能力和抵御能力下降，最終對于不良后果的易感性增加，即個體潛在的脆弱性增加，無法應對疾病、意外和其他應激源。在此基礎上，形成了衰弱的表型:老年人有以下5個身體功能指標中的至少3種，即自然體質量下降、自訴疲憊、可測量的握力和行走速度下降、身體活動量低，則被定義為衰弱［6］。

3.2 整合模式 盡管衰弱表型獨創性地提出了衰弱內部組成的相互關系，但由于其只關注了軀體維度，許多學者并不認同，衰弱作為健康狀態的綜合指標，還應包含社會、認知、神經、生物學維度［10］。近年來，Gobbens 等［21］提出了一個整合模式概念框架(integral model)，即衰弱是一種動態的過程，影響單一或多個功能(生理、心理、社會)已下降的個體，衰弱狀態受到一系列變量(個人因素和疾病)的影響，并隨之增加不良結局發生的風險，而不良結局的發生呈現出漸進的順序，首先出現不同程度自理能力下降，進而對于醫療資源需求增加，最終發生死亡的風險加大(圖2)。Gobbens的概念包含了軀體、心理、社會維度，意味著衰弱干預必須是多學科合作的，為今后研究奠定了基礎。Gobbens通過實證研究證明了自己的假設:衰弱部分調節了慢性疾病對于不良結局的影響，衰弱對于不良結局的影響不依賴于個人其他因素，但衰弱本身是軀體、心理、社會、環境多個方面因素綜合作用的結果［22］。

整體且動態的衰弱模型是管理和照護住院老年衰弱人群的核心，整合了居家、福利、照護等方面的干預對于衰弱老年人的健康、生活質量、滿意度、健康資源利用有巨大影響。

基于該理論的衰弱評估工具有Groningen Frailty Indicator、Tilburg Frailty Indicator、Comprehensive Geriatric Assessment-Frailty Index，都是包含生理、心理、社會等多維度的條目進行衰弱測評的。

圖2 Gobbens衰弱融合模式

3.3 健康缺陷理論 老年人往往會有多個非特異的健康問題，而不僅僅是多病共存，還可能存在殘疾及未達到疾病程度的其他功能損害。Rookwood等［23］因而提出了累積健康缺陷的理論，他們認為可以通過一系列軀體、功能、心理、社會方面的“非典型疾病表現”，即敏感但非特異的癥狀、體征、實驗室異常指標等的累積，來刻畫老年人的衰弱程度。這些癥狀在患病但總體健康狀態良好的老年人中不典型，但在衰弱的老年人中卻很常見，且具有代表性，反映了系統衰弱，這些表現也被視為“宏觀的狀態變量”。盡管不同老年人積累的缺陷種類不同，但累積的健康缺陷越多，越容易引發健康方面的不良后果，如健康狀況惡化，甚至死亡。

各種衰弱指數(frailty index，FI)就是基于健康缺陷的理論建立的衰弱評估工具，其特點在于所包含的健康變量的個數以及具體健康變量的選擇并沒有統一的標準，一般30～70條左右，涉及了臨床癥狀、體征、實驗室檢查、功能狀態等［24］。

4 相關概念辨析

4.1 脆弱(vulnerability) 衰弱與脆弱在文獻中的使用有重疊，Rolfson等［25］認為在廣義上衰弱是脆弱的一種狀態，Rogers［26］認為衰弱就是醫學意義上的脆弱。不同于衰弱，脆弱強調了在緊張性刺激或消極環境中，“更易于”“有發生的危險”，可能是“現存的”或“潛在的”。

4.2 衰弱、共病與殘疾 此三者的概念有一定重復，容易混淆。學者通過實證研究，證明了衰弱是一個獨立可分級的健康狀況，三者之間存在區別與聯系［6］。衰弱是生理狀態改變，不能維持自身內部平衡;共病是指存在≥2個不同的疾病;殘疾是指無法進行日常生活活動，功能永久性的喪失。殘疾可以是1個或多個系統的功能障礙，相對穩定，康復治療措施也難以完全恢復功能;而衰弱往往反映了多個系統的問題，由多個條件累積，狀態是不穩定的，易受到多方面因素的影響。衰弱早于自理缺陷和殘疾，可在臨床上被篩查出，是前驅殘疾(pre-disability)狀態，殘疾也可作為衰弱的不良后果之一。

4.3 老化 衰弱是伴隨老化發生的，且年齡越大，衰弱發生的風險越大，但并不意味著老年人一定會發生衰弱。Schuurmans等［27］在荷蘭6個地區，對≥65歲的社區老年人進行了一項調查，比較了生物學年齡和衰弱對于結局指標健康自我管理能力的預測。結果顯示，衰弱與健康自我管理能力的相關性，明顯強于生物學年齡。由此提示通過衰弱，篩查需要進行預防性干預或特定治療的老年人，比單獨通過生物學年齡篩查效果更好。

5 小結

衰弱在概念使用和內涵界定上存在諸多不一致的地方，影響了基于不同衰弱概念的研究結果之間的比較。衰弱應有自己的術語解釋和表達，并對其內涵及特征作深入研究。我國在衰弱領域的研究正在不斷發展，目前較多的是從人口學的角度探討我國老年人整體的衰弱狀況及其相關因素，而在臨床研究中，學者們正在研制適用于我國不同老年人的衰弱評估工具，以用來有針對性地了解我國老年衰弱的現狀與特征及其與不良結局之間的關系。通過準確地評估老年的衰弱狀況，進行合理地醫療護理分級，采取綜合性的健康防治措施，可避免衰弱及不良結局的發生。

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