優質護理對全膝關節置換術后效果的影響

林鳳暉 林曉毅

人工全膝關節置換術能有效消除膝關節疼痛，糾正畸形，最大限度地恢復和保留關節功能，其術后效果，不僅取決于適應證的選擇、人工假體的設計與精湛的技術，以及系統的功能康復，而且在很大程度上與圍手術期的護理息息相關。2010年1月衛生部提出優質護理的理念，更是說明了護理的重要性。筆者將我科行全膝關節置換的患者分別進行常規護理及優質護理，對其手術效果的影響進行了比較分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2012年4月我科共行初次人工膝關節置換手術110例，年齡60～77歲，其中男47例，女63例，均診斷為膝關節骨性關節炎，由同一組手術醫生進行手術。將2010年1月至2011年3月共55例患者，設為對照組，實行常規護理;將2011年4月至2012年4月共55例患者，設為試驗組，實行優質護理;兩組間患者年齡、性別、病情等差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受骨科常規護理。內容為:向患者進行入院宣傳，介紹病房相關情況;告之疾病情況，并將相關治療方案、效果等方面與患者進行交流;介紹手術實施的醫護人員，并介紹他們的成功經驗，緩解患者的心理壓力，與醫生共同進行圍手術期指導［1］。試驗組接受優質護理。包括了對護士護理理念及管理模式的改變，以及具體護理內容的改進。

1.2.2 護士方面。強化“以患者為中心”，將基礎護理、專科護理、人性化服務、人文關懷等有機結合在一起，來實施對患者的護理服務。通過簡化護理文書，使護士有更多時間深入到病房，并負責相應的治療及護理。實行責任分組，分層級使用護士。每組護士設護理組長1人，由主管護師擔任，實行組長負責制，組內成員由不同職稱、能力和學歷層次的6名護士組成。每組護理人員管理床位固定，負責患者從入院到出院的所有治療、護理、康復、健康教育宣教等護理相關任務。護理組長除擔負責任護士工作外，還負責所在組的護理質量檢查和對年輕護士的指導。實行護士長跟班查房制，即護理組長與醫生同步查房。責任護士每天根據患者需要，為其講解疾病知識。科室開展膝關節教育課堂每2周一次，制作訓練康復教育多媒體，集中為患者放映觀看，發放健康教育手冊，組織同一疾病患者之間進行交流，強化健康教育的效果。定期對不同工作年限及職稱的護理人員有針對性地進行多種形式繼續教育和專業培訓，提高護理人員的業務和綜合素質。病房及醫院定期及不定期對護理人員進行護理基本操作及護理專業知識考核，了解培訓效果及下一步的培訓需求。

1.2.3 具體護理內容 術前護理:①入院階段基本同常規護理。②術前準備階段。主要增加了心理護理。耐心向患者解釋手術效果，介紹開展該手術的技術優勢及手術成功病例，提供一些有關手術及康復過程的資料或播放有關人工全膝關節置換術錄像，使其了解該手術的意義。找到術后膝關節恢復良好、效果滿意的患者和術前患者進行交談，使其親眼看到手術的良好效果［2］。從而緩解其焦慮和恐懼的心理。

同時對患者進行術前專業訓練:指導其練習股四頭肌靜態收縮，直腿抬高及踝關節主動運動。訓練深呼吸，有效咳嗽及床上大小便，避免術后墜積性肺炎、尿潴留及便秘的發生。介紹拐杖的正確使用方法，為術后康復鍛煉做好準備。

術后護理:①心理護理術后及時探望患者，詢問其一般情況，是否有不適，及時消除患者不安、焦慮的心理。再次向其介紹術后治療和康復計劃，做好術后鎮痛措施，減輕痛苦和不適;同時做好解釋疏導工作，加強心理支持系統作用，鼓勵患者樹立信心［3］。②專科護理包括患肢護理，對患膝早期進行冷敷，抬高患肢，促進血液循環，消除腫脹;觀察患者皮膚顏色、皮溫等，有無疼痛、腫脹、觸及條索感等。如有異常及時報告醫生。同時麻醉恢復后即指導患者進行踝關節伸屈，股四頭肌等長舒縮活動，以促進靜脈回流，防止血栓形成［4］。注意患肢體位的擺放及墊枕位置的放置，觀察患肢肌力及感覺的變化，避免局部受壓，引起腓總神經損傷。引流管的護理，定期了解引流量的多少，及引流管是否通暢、拔出等。疼痛的護理，從生理因素及心理因素兩方面進行指導控制。包括給予止痛藥物，進行冷敷療法，與患者交談指導患者轉移注意力，同時為患者創造安靜、舒適的環境，提高對疼痛的認識，使之以平靜、輕松、積極的態度對待疼痛。

康復階段護理:

根據相應的康復訓練表幫助并督促患者進行相應的功能鍛煉。包括:①股四頭肌靜力收縮運動。②踝關節的主動屈伸動作。③直腿抬高鍛煉。④CPM機輔助持續被動練習。⑤鼓勵患者盡早下床活動等。

出院后指導:

調整飲食，控制體重，減輕膝關節的負擔。囑其出院后繼續功能鍛煉，逐漸加量;預防屈曲攣縮，堅持屈伸鍛煉;漸行負重;下地負重及行走練習時避免摔倒。而有損關節的相關活動如:爬山、跑步等盡量少做，避免快速轉身，防止跌倒，發生意外［5］。

1.3 觀察指標 ①疼痛程度:采用VAS評分法，0分:無痛;1～3分:輕度痛;4～5分:中度痛;6～10分:重度痛。兩組術后2 h、6 h、24 h應用VAS法對疼痛程度進行測評。②術后2周關節活動度。③術后2周下肢深靜脈血栓形成發生率。④術后2周腓總神經損傷發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件處理。計量資料以均數±標準差表示;計量資料采用t檢驗，計數資料以χ2檢驗處理。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組比較，試驗組術后疼痛較對照組明顯減輕，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術后各時點疼痛VAS比較(±s)

表1 兩組術后各時點疼痛VAS比較(±s)

2 h 6 h 24 h試驗組組別 病例數55 3.6±0.5 6.1±0.4 5.9±0.5 55 3.3±0.4 3.8±0.3 3.6±0.4對照組

2.2 兩組比較，試驗組術后膝關節屈伸活動度(屈膝96.2°±8.5°，伸膝5°±2.3°)要較對照組(屈膝 86.9°±6.5°，伸膝0°±2.5°)好，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.3 術后2周，試驗組均未發生下肢靜脈血栓，對照組中有1例發生，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 術后2周，在腓總神經損傷方面，試驗組沒有一例發生，而對照組中則有4例發生，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

與以往的常規護理模式相比，優質護理服務模式是根據患者的具體特點，建立和完善整體護理責任包干制，變分散式護理為集中護理，切實加強基礎護理，尋求適合個體化患者的最佳護理模式，明確工作職責，改善護理服務，提高護理質量，保障醫療安全，為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。從我們的臨床實踐上看，優質護理的實施，能有效提高全膝關節置換術后的效果。

優質護理的實施能有效減輕患者疼痛:優質護理服務通過術前術后的心理護理，以及對術后疼痛的及時觀察及處理，不僅針對生理因素，同時重視心理因素，從術前貫穿到術后，全程重視并進行處理，故可以減輕患者的疼痛。

優質護理的實施能促進患肢關節功能的恢復:術前、術后及出院后的健康宣教，使患者充分認識到了關節鍛煉的重要性，疼痛的減輕亦增加了其功能鍛煉的信心，一對一的指導使患者得到了更好的康復指導，有利于護士觀察病情，能更細致、全面地掌握患者病情變化。在進行康復指導過程中，患者有疑問、不確定因素等，護理人員能予及時解決，使患者得到針對性的指導。患者隨時了解自己的鍛煉成果，與護理人員共同修訂康復計劃，從而獲得成就感和自信心，促進早日康復。所以優質護理活動的實施能有效提高患肢關節的活動度。

優質護理實施中無下肢深靜脈血栓(DVT)的形成，但從統計學上分析并未優于常規護理模式有研究表明，在沒有進行任何預防的情況下，單側全膝置換后DVT的發生率超過50%，而同期雙側全膝置換術后DVT的發生率超過75%［5］。隨著指南手冊的出現，使得術后預防下肢靜脈血栓的治療成為常規，包括抗凝藥物的應用以及下肢靜脈泵的使用，同時輔助下肢功能鍛煉，再加上膝關節手術技術的提高，止血帶應用時間的縮短，使得其發生率明顯下降，從而使得護理在該治療中所占比例有所下降，故無顯著差異性。

優質護理的實施能降低腓總神經損傷的發生率:在全膝關節置換手術的病例中，腓總神經損傷的發生率可達1%～5%。術后密切觀察肢端顏色及活動情況，注意觀察有無敷料包扎過緊、局部墊枕壓迫或體位不當導致腓總神經受壓，對減少腓總神經損傷具有重要的意義。優質護理由于建立了護理責任包干制，責任護士的責任心更強，同時具備更為專業的護理及醫學知識，對疾病的認識水平大幅度提高，能正確指導患者術后患肢體位，注意觀察局部是否受壓，并嚴格密切觀察患者病情，從而有效避免對腓總神經的損傷。

總之，實施優質護理后，使得全膝關節置換患者術后的疼痛減輕，關節活動度增加，并發癥減少，增加了患者的滿意度，提升了護士自身價值的認同感，促進了醫患關系的和諧發展。

［1］李曉松.基礎護理技術.北京:人民衛生出版社，2004:109.

［2］成菊美.人工全膝關節置換術的護理.實用臨床醫藥雜志，2010，14(20):85-86.

［3］劉小梨，張紅霞，彭婷.圍手術期心理護理對全膝關節置換手術患者的影響.中國全科醫學，2010，5(13):79-80.

［4］夏愛玲.人工全膝關節置換術圍手術期護理體會.中國中醫藥遠程教育，2011(5):124-125.

［5］趙麗，張晉華，劉嬌玲.人工全膝關節置換圍手術期護理.臨床醫藥實踐，2009，18(9):702-704.