內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在膽結(jié)石治療中的應(yīng)用分析

劉遷

深圳市龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院普通外科，廣東深圳 518110

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在膽結(jié)石治療中的應(yīng)用分析

劉遷

深圳市龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院普通外科，廣東深圳 518110

目的探討內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石治療中的臨床效果。 方法選擇本院治療的膽囊結(jié)石患者84例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，觀察組進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石治療，觀察兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者創(chuàng)傷小，效果好，值得臨床推廣使用。

保膽取石；膽囊結(jié)石；內(nèi)鏡；微創(chuàng)

膽囊結(jié)石為消化系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率可高達(dá)10%左右，目前腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但是膽囊的切除會給患者帶來一定的遠(yuǎn)期副作用[1]。近些年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，本院采用內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2012年12月本院治療的膽囊結(jié)石患者84例，將患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組42例，其中，觀察組中，男性24例，女性18例，年齡24～66歲，平均（49.98±6.34）歲，病程 4 個月～10 年，平均（5.21±1.65）年；對照組中，男性26例，女性16例，年齡21～69歲，平均（49.72±6.51）歲，病程 6 個月～11 年，平均（5.33±1.72）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療，患者行氣管插管全麻，在臍下切口處置入氣腹針并建立氣腹，并放置10 mmTrocar，放入腹腔鏡探查患者腹腔狀況與膽囊腫塊，同時在腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下4 cm切開10 mm的切口置入10 mm Trocar，在右腋前線的右肋緣下2～3 cm處切口5 mm置入5 mm的Trocar，采取三孔操作法完成腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石手術(shù)治療，氣管插管全麻后在臍下切口置入氣腹針建立氣腹，放置10mm Trocar，放入腹腔鏡并探查腹腔及膽囊的情況，在膽囊底的腹壁投影處切口10 mm置入10 mm Trocar，放入抓鉗將膽囊底部抓起，后退拔除套管抓起膽囊底處腹壁外，穿刺膽囊減壓，放氣腹，將膽囊從右上腹的切口提出，切開膽囊的底部，切口內(nèi)置入纖維膽道鏡探查結(jié)石切口，隨后使用取石鉗和取石籃網(wǎng)將結(jié)石取出，用尿管沖洗吸出細(xì)小的結(jié)石并采取負(fù)壓吸引，將結(jié)石吸干凈，確認(rèn)無結(jié)石殘留、膽囊收縮良好、膽囊管通暢后，用可吸收線雙層縫合膽囊的黏膜與漿肌層，并關(guān)閉膽囊的底部切口，將其還納至腹腔后使用腹腔鏡觀察是否有膽漏、膽囊床的撕裂傷，未發(fā)現(xiàn)異常后放氣關(guān)閉腹腔，切口使用可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間，記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2校驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)時間長于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）（表 1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（h）住院時間（d）觀察組對照組42 42 t值 P值14.26±6.13 35.28±14.19 18.346 4<0.05 43.26±11.23 41.19±10.98 0.854 1>0.05 24.28±5.87 36.27±8.06 7.793 0<0.05 2.21±0.32 3.78±0.67 13.703 5<0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床常見疾病，以膽固醇結(jié)石較為常見，屬于膽道疾病的主要類型[2]。目前臨床以腹腔鏡膽囊切除手術(shù)作為膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但膽囊是對人體十分重要的消化免疫器官，切除后容易造成許多不良影響，目前臨床常見的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的并發(fā)癥有術(shù)后消化不良、腹脹、腹瀉及反流性胃炎，容易對周圍組織造成損害（包括肝膽管、血管等），此外，膽囊切除手術(shù)后結(jié)腸癌的發(fā)病率和膽總管結(jié)石的發(fā)病率增高。有報道顯示膽總管結(jié)石在膽囊切除與未進(jìn)行膽囊切除的患者之間的發(fā)生率之比為2∶1[3]。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，不但體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的特色，同時可以在內(nèi)鏡直視下取盡結(jié)石，降低結(jié)石的殘留率[4]。目前認(rèn)為該手術(shù)的適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)：①患者的膽囊功能正常是保膽手術(shù)的必備的條件，手術(shù)前可以根據(jù)膽囊的大小、膽囊壁厚度、B超測量的空腹及脂肪餐后的膽囊收縮面積>30%判斷膽囊功能；②患者未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀或僅出現(xiàn)輕微的上消化道癥狀；③兒童患者發(fā)生膽囊結(jié)石；④患者具有強(qiáng)烈的保膽意愿，拒絕膽囊摘除，同時患者的膽囊功能沒有完全喪失，特別是年輕的患者[5-6]。

目前認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可以在電視直視下在距離膽囊底部近右肋緣下的位置進(jìn)行2 cm的切口，可迅速地抓取膽囊，直接地切開腹壁進(jìn)行膽囊的定位更準(zhǔn)確、快捷、方便，切口較小[7]。軟性膽道鏡由手術(shù)醫(yī)生靈活調(diào)整角度和距離，可以拉近觀察膽囊的黏膜，且圖像清晰穩(wěn)定，可以發(fā)現(xiàn)微小的病灶，而退遠(yuǎn)后可以觀察膽囊的內(nèi)部全貌，并觀察膽囊內(nèi)部的各個角落，防止遺漏部分結(jié)石。而對于膽囊腔內(nèi)直徑低于2.5 cm的結(jié)石可以用取石籃網(wǎng)取出，膽道鏡附有活檢鉗，對于有息肉的患者則更具有優(yōu)勢，使用活檢鉗可以方便地取出直徑<0.3 cm的結(jié)石。膽道鏡的鏡身還有進(jìn)水口和出水口，方便持續(xù)地沖洗泥沙樣結(jié)石，并可以清除膽囊黏膜表面的膽泥和絮狀物。筆者在臨床中還總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①手術(shù)的切口要恰當(dāng)，應(yīng)充分暴露膽囊的底部，避免增加手術(shù)難度，麻醉深度應(yīng)適中，肌肉松弛度滿意，避免腹壁肌肉的過度緊張造成切口處的膽囊回縮。②取石籃網(wǎng)取石要輕柔，避免結(jié)石碎裂，必要時可用吸引器將細(xì)小的結(jié)石吸出。③在進(jìn)行膽道鏡探查膽囊管時，可以見到膽汁噴出，呈炊煙樣飄出，這表明膽囊管通暢；見到數(shù)顆甚至數(shù)十顆的氣泡黏附在膽囊的內(nèi)壁，靠近在膽囊管的開口附近，表明膽總管通暢[8-9]。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，采用內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，患者創(chuàng)傷小，效果好，值得臨床推廣使用。

[1]劉杰，李勇，亓艷華，等.二鏡聯(lián)合與開腹膽囊切除膽總管切開取石治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石對比研究[J].中國醫(yī)師雜志，2009，11（12）：1660-1661.

[2]池圣亮.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效[J].中國藥物與臨床，2012，12（4）：447-448.

[3]駱助林，陳理國，田伏洲，等.保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素及長期隨訪分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（21）：2471-2473.

[4]張同領(lǐng)，吳浩榮.腹腔鏡聯(lián)合硬性膽道鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）術(shù)60例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（6）：625-628.

[5]于嵐，何小東，武嶠，等.膽囊結(jié)石相關(guān)危險因素的探討[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（9）：711-713.

[6]林遠(yuǎn)剛，施遠(yuǎn)騰，徐偉杰.腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石24例臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（9）：19-20.

[7]李全福.腹腔鏡輔助與小切口微創(chuàng)保膽手術(shù)的對照研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（3）：205-207.

[8]李尚東，席量，張勇.腹腔鏡與開腹保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的對比研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（8）：183-184.

[9]朱春華，徐忠.微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（28）：88-89.

Application of endoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy for gallstone treatment

LIU Qian

Department of General Surgery,Guanlan Hospital of Longhua New District in Shenzhen City of Guangdong Provicne,Shenzhen 518110,China

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect and application value of endoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy in treatment of gallstone.Methods84 gallstone patients in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group.The control group was given laparoscopic cholecystectomy,and the observation group was given endoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy.The operative situation and complications between the two groups were compared.ResultsHemorrhagic volume during surgery,gastrointestinal function recovery time after surgery,and mean length of stay in the observation group were significantly better than those in the control group(P<0.05).The incidence of complication in the observe group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).ConclusionEndoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy for gallstone has small woods,good therapeutic effect,and should be extended in clinic.

Gallbladder-protected lithotomy;Gallstone;Endoscope;Microinvasion

R575.6+2

A

1674-4721（2013）08(c)-0053-02

2013-04-23 本文編輯：魏玉坡）