產科急癥子宮切除3 8例臨床分析

肖景玫

貴州省德江縣人民醫院婦產科，貴州德江 565200

產科急癥子宮切除3 8例臨床分析

肖景玫

貴州省德江縣人民醫院婦產科，貴州德江 565200

目的 探討產科急癥子宮切除的指征、治療及轉歸情況。 方法 對本院2005～2012年產科急癥子宮切除的38例患者的臨床資料進行回顧性分析。 結果導致患者進行子宮切除的指征有胎盤因素、子宮收縮乏力、子宮破裂、子宮切口感染、多發性子宮肌瘤、羊水栓塞、子宮內翻、產后出血和死胎引起的彌散性血管內凝血。其中，胎盤因素所占比例最高（44.7%），其次為子宮收縮乏力（21.1%）。產婦的治愈好轉率為94.7%，圍生兒存活率為80.9%。術后并發癥發生率為100%。結論 導致產婦最終進行急癥子宮切除的原因較多，應針對各種指征加強預防保健措施。

產科；子宮切除；指征；轉歸

產科大出血是產婦分娩期出現的嚴重并發癥，是我國孕產婦死亡的主要原因。成功控制產后出血是降低孕產婦死亡的首要措施，也是產科臨床的研究重點。當前，產科急癥子宮切除是治療產科大出血的重要措施。本文回顧性分析本院產科急癥子宮切除患者的臨床資料，對子宮切除的指征、治療及轉歸進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2005～2012年產科急癥子宮切除的38例患者為研究對象。8年間共有產婦13 985例，產科急癥子宮切除患者占分娩產婦的0.27%。38例患者年齡22～48歲，平均（38.8±4.5）歲。 其中，＜30 歲 5 例（13.2%），≥30 歲 33例（86.8%）。第一次懷孕者9例 （23.7%），孕次>1者29例（76.3%）。孕周 30～42 周，平均（36.3±1.2）周。

1.2 分娩方式和手術時間

陰道分娩產婦 11例 （28.9%），剖宮產產婦 27例（71.1%）。其中，陰道分娩后切除子宮11例，剖宮產術時進行子宮切除25例，2例在剖宮產術后24 h后行全子宮切除術（患者因胎盤因素剖宮產后滲血不止）。

1.3 手術方式

所有患者均采用子宮按摩、子宮動脈結扎術、強效宮縮藥物、宮腔填塞術、子宮捆綁式縫合等非手術方法處理無效后，采取手術切除子宮。其中，子宮全切除術8例，子宮次全切除術30例。手術步驟均按常規進行。產科出血量計算方法以臨床常用的容量法+稱重法+目測法綜合計算。

2 結果

2.1 子宮切除術的指征

導致患者進行子宮切除的指征有胎盤因素、子宮收縮乏力、子宮破裂、子宮切口感染、多發性子宮肌瘤、羊水栓塞、子宮內翻、產后出血和死胎引起的彌散性血管凝血（DIC）。其中，胎盤因素所占比例最高，為44.7%，包括胎盤早剝5例、前置胎盤5例、胎盤粘連3例、胎盤植入4例；其次為子宮收縮乏力，占21.1%（表1）。

表1 子宮切除術的指征

2.2 轉歸

患者手術出血量600～7200 ml，平均2800 ml。其中，600 ml≤出血量＜2000 ml6 例，2000 ml≤出血量＜5000 ml者27例，出血量≥5000 ml者5例。38例患者經過積極的治療和護理，33例（86.8%）痊愈出院，3例（7.9%）患者好轉出院（患者術后好轉，無生命危險，于術后5 d主動要求戴膀胱造瘺管出院），2例（5.3%）死亡。治愈好轉率為94.7%。2例死亡患者中，1例因死胎致DIC、剖宮產術后繼發多臟器功能衰竭經搶救無效死亡；1例患者院外分娩時不恰當使用米索前列醇和縮宮素引起子宮破裂，入院行急診子宮切除術因失血過多導致不可逆性休克而死亡。

2.3 術后并發癥

38 例患者中，15例有不同程度的術后并發癥發生，并發癥發生率為3.95%。其中，12例患者出現DIC，3例患者出現腎功能衰竭。

3 討論

3.1 急癥子宮切除術患者年齡、孕次情況

本組38例急癥子宮切除患者的年齡平均（38.8±4.5）歲，≥30歲者占86.8%。高齡懷孕是子宮切除的危險因素。多次懷孕的產婦占76.3%，發病比例遠高于初次懷孕的產婦。可能由于多次懷孕的產婦由于經歷了多次流產、刮宮或妊娠，容易引發胎盤植入、前置胎盤、胎盤粘連等胎盤異常情況，而引起產科大出血[1]。

3.2 急癥子宮切除手術的指征

本組38例子宮切除患者中，胎盤因素所占比例最高，為44.7%，包括胎盤早剝5例、前置胎盤5例、胎盤粘連3例、胎盤植入4例。這與相關研究對子宮切除指征分析的結果一致[2]。胎盤早剝、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等胎盤因素是導致產婦急癥子宮切除的重要原因，其中多數產婦是多次懷孕分娩，可能由于反復多次的流產、刮宮、分娩對子宮內膜造成了損傷，引起了子宮內膜的炎癥，以致內膜血供減少或發育缺陷，胎盤附著異常引起[3]。此外，近年來因多種原因行剖宮產的產婦遠遠多于陰道分娩的產婦，發生急癥子宮切除與剖宮產術后子宮瘢痕容易破裂、切口裂開、瘢痕處胎盤植入或粘連有一定的關系[4]。本研究中剖宮產患者子宮切除率也明顯高于陰道分娩產婦。

子宮收縮乏力是引起產科急癥子宮切除的重要原因，本組占21.1%。子宮收縮乏力與產婦孕前肌張力低、孕后子宮過度膨脹以致降低了平滑肌的收縮和舒張功能有一定的關系。此外，子宮破裂、子宮切口感染、多發性子宮肌瘤、羊水栓塞、子宮內翻、產后出血和死胎引起的DIC等也是本組產婦發生急癥子宮切除的原因。研究認為，與孕足月剖宮產分娩的婦女相比，既往有早產、剖宮產分娩經歷的婦女在今后的妊娠中繼發子宮破裂的風險增高[5]。若前一次剖宮產的手術操作不規范或有感染，則容易引起子宮、宮頸及其相鄰組織的感染或損傷，進而引發此次生產的子宮破裂、子宮切口感染等子宮切除的高危指征。

3.3 手術方式

子宮是女性重要生殖器官，一定要嚴格把握手術切除指征。本組所有患者均采用子宮按摩、子宮動脈結扎術、強效宮縮藥物、宮腔填塞術、子宮捆綁式縫合等非手術方法進行第一步的處理。但由于產科大出血是產科急癥，來勢兇猛，患者多由于失血引起休克，若不及時作出手術處理，很容易危及患者生命。在上述非手術方法處理無效后，應果斷進行子宮切除。研究稱，對于嚴重出血的患者進行早期子宮切除，產婦的預后遠優于晚切除子宮的產婦[6]。相對于子宮全切，子宮次全切除術能夠盡可能地保留部分子宮體下段，使得產婦術后仍有少量月經，這更能符合婦女的生理和心理需要。且子宮次全切除術的手術時間短，比子宮全切術安全、副作用小、術后感染率低、創傷小[7-8]。只有當患者自身條件無法完成子宮次全切除術才選擇子宮全切術。本組子宮全切除術8例，子宮次全切除術30例。采取子宮全切除術的8例產婦有前置胎盤、子宮破裂程度已達宮頸位置、羊水栓塞、嚴重的子宮感染等情況。

3.4 并發癥

本組38例患者并發癥發生率為3.95%，其中12例患者出現DIC，3例患者出現腎功能衰竭。石秀文等[8]研究指出，產科急癥子宮切除術的術后并發癥主要是DIC、腎功能衰竭、膀胱和輸尿管損傷等。

3.5 預防措施

導致產婦最終進行急癥子宮切除的原因較多，與產婦的自身身體條件、年齡、流產或刮宮史、分娩方式、孕產次數等有關。因此，有針對性地加強預防保健措施非常關鍵。①孕前應加強自身鍛煉，增強體質，加強營養，了解孕期的危險情況盡量避免和預防，并針對性地鍛煉腹肌和子宮韌帶，增強子宮韌帶的彈性；②加強已婚女性孕產知識的宣傳和教育，盡量在晚婚晚育的政策前提下提早生育年齡，30歲以前生育者子宮恢復能力強，相對發生子宮切除的幾率遠低于30歲以上的高齡產婦；③宣傳計劃生育政策，倡導健康避孕方式，減少人工流產和藥物流產次數；④醫院加強流產患者的術后健康教育指導，以及健康避孕方式的指導，以盡量減少流產對子宮內膜的不良影響；⑤正確掌握剖宮產的指征，對于有條件順產的產婦盡量選擇順產，剖宮產的產婦應選擇合適的手術時機，以減少剖宮產術后的出血，提高剖宮產手術的質量，減少術后瘢痕的裂開或粘連[9-10]；⑥順產的產婦產程中嚴格正確使用縮宮素，包括濃度、滴速、劑量等，防止應用不當引起的子宮破裂；⑦提高圍生期保健的質量，以降低妊娠合并癥的發生。

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[7]曾荔蘋.產科急癥子宮切除41例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2004，20（4）：255-256.

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Clinical analysis of 38 cases of obstetric emergency hysterectomy

XAIO Jingmei

Department of Gynaecology and Obstetrics,People′s Hospital of Dejiang County in Guizhou Province,Dejiang 565200,China

ObjectiveTo study the indications,treatments and outcomes of obstetrical emergency hysterectomy.MethodsClinical data of 38 patients with obstetrical emergency hysterectomy from 2005 to 2012 were analyzed.ResultsIndications of obstetrical emergency hysterectomy were placenta factors,fatigue of uterine contractions,rupture of uterus,infection of uterine incision,multiple uterine fibroids,amniotic fluid embolism,inversion of uterus,postpartum hemorrhage and DIC caused by stillbirth.Among them,placenta factors were most(accounted for 44.7%),followed by uterine contractions fatigue (21.1%).Cure and improvement rate of maternal was 94.7%;perinatal survival rate was 80.9%.Incidence of postoperative complications was 100%.ConclusionThere are many reasons that caused emergency hysterectomy.We should strengthen preventive care measures according to various indications.

Obstetrics;Hysterectomy;Indications;Outcome

R713.4+2

A

1674-4721（2013）08(c)-0051-02

2013-05-03 本文編輯：魏玉坡）