“殺醫現象”有賴制度解決

董朝暉

最近，砍殺醫務人員的惡性事件頻繁發生。除了哀悼逝者、嚴懲兇手、加強醫院防范措施外，我們不得不反思一些機制性的問題。

從2003年到2012年，中國醫療保障事業取得了巨大發展，初步建立了全民醫保制度。隨著醫保制度的發展，個人直接醫療支出占了全國衛生總費用的比例快速下降，從2003年的58.3%，下降到了2011年的 34.8%。這一比例已經與巴西、墨西哥、韓國等中等收入國家接近。

然而，就在全民醫保制度高歌猛進的時候，我們曾隱隱擔憂未來的醫患關系是否會更加緊張。統計數據證實了這一擔憂：全國的門（急）診量從2003年的21.0億人次上升到了2012年的68.9億人次，上升了近2.3倍；住院量從2003年的6092萬人次上升到了2012年的17812萬人次，上升了1.9倍。但是，同期全國醫療機構的執業（助理）醫師人數從186.8萬人增長到261.6萬人，僅增長40%，醫院床位數從227.0萬張增長到416.1萬張，僅增長83.3%。從統計數據可以推測，如果說十年前我們面臨看病難的問題，那么十年后的今天看病一定會更難。但是，沒想到醫療服務的供求矛盾會以砍殺醫生這種慘烈的形式表現出來。

許多人都承認中國醫療資源不足且配置不合理，也許很少有人能相信資源配置扭曲會造成人性扭曲，并進一步引發兇殺事件。但是，理性分析及大醫院就醫的體驗都告訴我們，這種資源配置扭曲確實會增加醫患沖突發生的可能性。

醫療資源不足必然會造成醫患關系緊張。如果在普通的市場，供方可以提高價格，把支付能力相對較弱的需方排除出去，緩解供求矛盾。但是中國的醫療服務是一項福利事業，醫院沒有權力提高價格。在資源不能增加，價格也不能提高的情況下，排隊是解決供求矛盾的辦法。但是我國的醫院缺乏合理的、透明的排隊規則。如果有患者連續多日早起去排隊，結果都沒排上號，難免會產生焦急、失望的情緒。

另外，醫療資源集中在大醫院，形成了“集中看病”的現象，使得醫院成為各種不良情緒的集中點。盡管許多大醫院的門診大廳和住院大樓不斷擴張，但醫院里仍然人滿為患，病人即使拿到了號，也往往需要排上一天的隊，才能看完醫生做完檢查。把這么多懷著焦慮情緒和不滿情緒的患者及家屬集中在一起，發生爭執的概率就會大大提高。

因此，一位病人從掛號到看到專家、到住院、到完成手術，除了付出醫療費用外，還需要付出巨大的體力上和精神上的代價，以及黑市交易的經濟成本。無怪乎，某著名醫院曾組織了醫務人員體驗病人就醫的活動，參加體驗活動的醫務人員無不感嘆“病人真是太苦了！”

反過來再看醫務人員的境況。面對候診大廳里滿屋的患者，醫生只能盡可能加快問診和檢查的速度，即使這樣，許多醫生經常到下班時間還無法看完已經掛號的病人，還得繼續加班。這種情況下，醫務人員難以給每個患者足夠的時間和耐心，醫患之間的摩擦變成沖突的概率就上升了。

增加資源投入并優化資源配置需要的機制，中央在醫改相關文件中已經多次重申，即在宏觀上，開放醫療服務市場，鼓勵各類社會資本辦醫；在微觀上，落實公立醫院的獨立法人地位，給予其自主決策的權力。

既然醫療服務市場存在嚴重的供不應求，一旦市場準入放寬，必定吸引大量社會資本投資。緩解供求矛盾將在總體上緩解醫患關系。另外，精明的醫院投資人和管理人員一定不會簡單地復制出更多的門診大廳和病房大樓，進行集中看病，而是會進行連鎖經營。一位大醫院的院長曾說過，大醫院更有動力開辦一些社區診所，這樣可以提高醫院的經營效率，并放大醫院的品牌效應。如果大醫院有許多“觸角”伸到社區，那么就可以在社區進行分診，就地治療大部分輕病人，而把少數重病人送到醫院治療。這時，大醫院本部的門診可以縮小規模，甚至可以取消了。如果患者可以分散在社區就醫，那么其就醫的精神壓力將大大減輕，同時醫務人員受到的壓力也將大大減輕。

然而，近年來，政府對基層醫療機構大力投入，為什么沒有實現“小病進社區”的目標？理由很簡單，目前的社區醫療機構既不是大醫院開辦的，也不是大專家開辦的，沒有技術支持，也沒有品牌效應，無法獲得患者的信賴。患者一旦具有經濟能力，一定還會跑到大醫院去就醫。

血的事實告訴我們，如果沒有機制上的改善，僅憑巨額的公共投入買不來和諧的醫患關系。只有引入市場機制，讓醫院決策者以患者的需求為導向來配置醫療資源，才能從根本上緩解醫患之間的緊張關系，也有利于醫療衛生事業的長遠發展。