內鏡下套扎聯合硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效及安全性

王廣華，譚萬岱，杜長夫

(汶上縣中醫院，山東 濟寧 272500)

食管靜脈曲張破裂出血(EVB)是肝硬化門脈高壓癥常見并發癥之一，其病情兇險，進展快，病死率為25% ～50%［1］，及時有效地控制大出血是臨床急救治療的關鍵。目前，EVB治療的方法主要有內鏡下食管靜脈曲張套扎術(EVL)和內鏡下食管靜脈曲張硬化術(EVS)。EVL是其主要的治療方法，其近期療效得到廣泛認可，但遠期療效差，再出血率高;EVS雖然止血迅速、復發率低，但并發癥發生率高，且硬化劑的注射劑量及注射速度至今尚無規范要求，臨床不易操作。2006年7月～2011年7月，我們觀察了EVL+EVS治療EVB的臨床療效和安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的急性上消化道出血患者60例，均為肝硬化門脈高壓所致的EVB。臨床表現為反復便血、嘔血(出血量≥800 mL)，患者神智恍惚，呼吸急促或者緩慢、呈休克狀態。按隨機數字表法隨機將患者分為觀察組、對照組各30例，其中觀察組男 22例、女 8例，年齡(53.07±8.76)歲;對照組男 20 例、女 10 例，年齡(51.71±8.55)歲。兩組性別、年齡具可比性。所有患者在接受本治療前經患者本人或家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者出血后48 h內急診內鏡下止血治療，術前禁食、補液、止血、吸氧，同時監測心電圖、血氧飽和度、血壓及心率。對照組行EVL治療，采用6連發曲張靜脈皮圈套扎器(美國Wiliso-Cook公司)，從食管下段近賁門口齒狀線開始依次對每條曲張靜脈進行密集套扎，每條靜脈套扎2～4點，每次套扎皮圈數不超過12個。2次套扎間隔10～14 d。觀察組采用EVL+EVS聯合治療，EVL治療方法同對照組，2個套扎點之間保持5 cm，并在間距內的靜脈內注射1～3 mL 5%魚肝油酸鈉，靜注總量控制在10 mL以內，10～14 d后內鏡復查，重復治療直至靜脈完全消除。術后禁食24 h，并給予抗感染、抑酸、降門靜脈壓和對癥支持治療，并密切觀察患者的生命體征。

1.2.2 觀察指標及判斷標準 術中觀察活動性出血止血情況，末次內鏡治療結束后3、6、12個月復查胃鏡觀察曲張靜脈變化，術后隨訪12個月，觀察2組首次治療后靜脈曲張消除情況、達到消除所需時間和治療次數、再出血、靜脈曲張復發、并發癥以及預后等情況。曲張靜脈消除［2］:以末次內鏡治療后食管中下段及胃近端3～5 cm內無曲張靜脈。再出血［2］:內鏡治療后出現嘔血或黑便，以及24 h內血紅蛋白下降＞20 g/L，內鏡治療后＜6周發生再出血診斷早發再出血，內鏡治療后＞12周發生再出血診斷為遲發再出血。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，比較采用t檢驗;計數資料以百分數表示，比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Child分級、肝硬化病因、食管靜脈曲張程度比較 見表1。

表1 兩組Child分級、肝硬化病因、食管靜脈曲張程度比較［例(%)］

2.2 兩組活動性出血止血和靜脈曲張消除情況比較 兩組均獲12個月隨訪，隨訪率100%。觀察組和對照組在內鏡治療時各發現3例存在活動性出血，分別予以相應內鏡下治療后止血成功，止血成功率均為100%。結果見表2。

表2 兩組靜脈曲張消除情況比較

2.2 兩組再出血和靜脈曲張復發情況比較 觀察組2例發生早發再發出血，因食管靜脈曲張出血1例，因食管潰瘍出血1例;對照組6例發生早發再出血，因食管靜脈曲張出血1例，因食管潰瘍出血5例;觀察組2例發生遲發再出血，其中因食管靜脈曲張復發出血1例，因門脈高壓性胃病出血1例;對照組7例發生遲發再發出血，均因食管靜脈曲張復發出血。結果見表3。

表3 兩組再出血和靜脈曲張復發情況比較(%)

2.3 兩組并發癥和預后情況比較 兩組并發癥主要表現為食管潰瘍、發熱、一過性腹水增加、術中出血等;觀察組并發癥發生率為13.3%(4/30)，顯著低于對照組的 43.3%(14/30)(χ2=11.136，P ＜0.05);觀察組有1例因肝功能衰竭死亡，對照組死亡4例(2例死于早發再出血，2例死于多器官功能衰竭)，觀察組死亡率(3.3%)顯著低于對照組(13.3%)(χ2=3.783，P ＜0.05)。結果見表4。

表4 兩組并發癥和預后情況比較(例)

3 討論

既往EVB治療主要以藥物止血、壓迫止血以及外科手術治療，但臨床療效均不夠理想。隨著內鏡技術的快速發展和在臨床上的廣泛應用，EVL、EVS成為國際上公認的內鏡下治療EVB的一線治療方法。

EVS治療EVB最大的優勢在于靜脈曲張復發率低。因硬化劑注射劑量大，一般采用多點靜脈旁/內聯合注射，導致硬化劑相關炎癥累及的范圍大，易發生廣泛食管黏膜炎癥及壞死，治療后患者易出現發熱、胸骨后疼痛、食管潰瘍、潰瘍出血、胸腔積液、食管狹窄、擴散性氣管炎、心包炎等并發癥，限制了EVS 臨床應用［3，4］。與 EVS 相比，EVL 操作簡單、再出血率以及并發癥發生率均較低，但其治療后靜脈曲張復發率較高［5］。近年來，有學者提出將2種方法聯合應用治療，但其遠期療效缺乏大樣本研究，其研究結果尚無一致意見［6，7］。

本研究結果顯示，觀察組與對照組在活動性出血止血成功率、靜脈曲張消除率方面療效相似，而觀察組首次治療后靜脈曲張消除率、達到消除靜脈曲張所需時間和治療次數、早發再出血率、遲發再出血率、靜脈曲張復發率、并發癥發生率以及死亡率明顯降低。表明EVL+EVS治療EVB優于單純EVL，能有效實現EVL和EVS的優勢結合。分析其原因:EVL+EVS治療通過EVL及時阻斷食管下段曲張靜脈兩端的血流，將硬化劑夾留于曲張靜脈內，使其與血管內皮反應時間長，同時由于硬化劑是經交通支或側支進入靜脈，促使局部凝血和血栓形成，使食管下段的淺層、深層曲張靜脈及交通靜脈閉塞［8，9］。此方法可以快速、有效地消除靜脈曲張，并能有效防止再出血和靜脈曲張復發的發生［10］。此外，由于EVL+EVS治療是將硬化劑沿2個套扎點之間注入曲張靜脈內，因而所用硬化劑量減少、硬化劑擴散范圍小，不僅減輕了注射針孔的滲血量，而且硬化劑相關炎癥累及的范圍小，術后并發癥減少［11］。

綜上所述，EVL+EVS是EVB急診止血和預防再出血的有效方法，也是預防靜脈曲張復發安全、有效的內鏡治療方法，值得臨床推廣應用。

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