急性腦梗死患者尿激酶治療后血漿D-二聚體水平的變化及臨床意義

宋 冉

(棗莊市立醫院，山東 棗莊 277100)

尿激酶是從健康哺乳動物尿中分離的［1］，或從人腎組織培養中獲得的一種酶蛋白［2］。尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，纖溶酶能降解纖維蛋白凝塊，從而發揮溶栓作用［3］。D-二聚體(DD)是纖溶酶降解不溶性交聯纖維蛋白時所產生的一種特異性降解產物［4］，其能間接反映機體高凝狀態和血栓形成的危險。繼發性纖溶活性增強時存在繼發纖維蛋白溶解，故其降解產物可作為血栓形成和溶栓治療的檢測指標。2000～2004年，我們檢測了尿激酶治療后78例腦梗死患者DD水平，旨在探討DD水平與腦梗死患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的急性腦梗死患者78例(觀察組)，男45例、女33例，年齡41～75歲、平均63.6歲。患者均符合全國第四屆腦血管會議制定的急性腦梗死診斷標準，顱腦CT及MRI證實頸內動脈系統腦梗死64例、后循環腦梗死14例。根據愛丁堡—斯堪的那維亞評分(SNSS)［5］，分為輕型(SNSS 0 ～15 分)32 例，中型(SNSS 16～30分)30例，重型(SNSS 30～60分)16例。入選標準:①發病后6 h以內;②年齡≤75歲;③臨床主要表現為言語不清，肢體無力，飲水嗆咳;④意識清晰;⑤血壓在180/110 mmHg以下;⑥無出血性疾病史;⑦近3個月無腦梗死或心肌梗死史;⑧無心肝肺腎功能不全史;⑨家屬同意并簽字。另選同期查體無高血壓、糖尿病等健康體檢者30例(對照組)，男17例、女13例，年齡30～60歲、平均47.9歲。其性別、年齡與觀察組比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組常規給予他汀類藥物口服，并予清除自由基腦保護劑及改善循環等藥物靜滴治療。在此基礎上，觀察組入院后立即給予尿激酶150萬IU+生理鹽水150 mL靜滴，30 min內快速滴完。尿激酶用藥期間觀察皮膚、黏膜、消化系統、泌尿系統有無出血，用藥后3～7 d復查顱腦CT，臨床疑有腦出血者隨時復查。

1.2.2 觀察指標 取受試者用藥前及用藥后第7、14、28天后空腹肘靜脈血3 mL，3.8%枸櫞酸鈉抗凝，2500 r/min離心10 min，吸取上清，－20℃保存待測。采用STAGO-STA(法國)全自動血凝儀測定受試者DD水平，同時監測觀察組激活的部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)等變化。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS12.0統計軟件，計量資料以表示，比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DD水平比較 觀察組治療前DD水平為(4.98 ±0.51)mg/L，對照組為(2.04 ±0.43)mg/L，觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。以治療第28天SNSS較前下降30%以上為治療有效，≤30%為無效［5］。治療第28天后，觀察組治療有效54例，DD 水平為(3.10±0.69)mg/L;無效24例，DD 水平為(5.09±0.74)mg/L。觀察組治療有效與無效患者DD水平比較差異有統計學意義(P＜0.05)

2.2 觀察組不同SNSS分型DD水平比較 尿激酶治療前后不同SNSS分型DD水平比較見表1。

表1 觀察組不同SNSS分型尿激酶治療前后DD 水平比較(mg/L，)

表1 觀察組不同SNSS分型尿激酶治療前后DD 水平比較(mg/L，)

注:與輕型相比，*P ＜0.05

SNSS分型 n 治療前 治療7 d 治療14 d 治療28 d輕型32 1.28 ±0.36 4.81 ±0.96 3.64 ±0.82 1.29 ±0.54中型 30 2.68 ±0.56*10.32 ±0.64* 7.81 ±0.36* 2.90 ±0.61*重型 16 5.52 ±0.23*21.28 ±0.57*16.10 ±0.91* 5.98 ±0.64*

2.3 兩組尿激酶治療前后血凝及纖溶指標比較觀察組治療前、治療后28 d APTT、TT、FIB均在安全范圍內，與對照組比較差異無統計學意義(P均＞0.05)。見表 2。

表2 兩組治療前后血漿APTT、TT、FIB水平比較()

表2 兩組治療前后血漿APTT、TT、FIB水平比較()

組別 n APTT(s) TT(s) FIB(g/L)觀察組78治療前 27.8 ±5.4 12.6 ±4.4 3.7 ±0.4治療后28 d 30.4 ±6.5 18.2 ±5.2 2.0 ±0.6對照組30 36.7 ±5.2 12.2 ±4.8 2.2 ±0.6

2.4 觀察組治療前后SNSS比較 觀察組治療前SNSS為(20.15±9.36)分，治療第 7 天為(17.74 ±8.36) 分、第14天為(16.12 ±7.99)分、第 28 天為(14.30±9.2)分。觀察組SNSS評分治療后28 d與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.5 不良反應 觀察組用藥后合并出血2例，均為梗死灶內出血，出血量2～7 mL;牙齦出血2例，治療后癥狀均無明顯加重，其余患者無出血發生。

3 討論

目前，尿激酶被認為是理想的溶栓藥物之一，在臨床各領域應用廣泛［6，7］。研究表明，在超早期給予尿激酶治療可能是急性腦梗死最有效的治療方案，對尿激酶治療后患者血凝及纖溶指標的檢測也日益成為學者們研究的焦點。

DD是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，血液中DD的出現表明體內有纖維蛋白的形成和溶解，其水平增高反映了繼發性纖溶活性增強。血漿DD水平的變化能反映血液的高凝狀態以及凝血/纖溶系統的功能，能否通過檢測血漿DD的變化作為腦梗死療效及預后判定的客觀指標尚不明確。本研究結果顯示，急性腦梗死患者DD水平增高，與對照組有顯著性差異，且與病情嚴重程度相一致，神經功能缺損程度不同，DD水平也有顯著性差異;中重型患者DD水平要明顯高于輕型組。提示急性腦梗死患者DD水平升高的程度與神經功能缺損有關，其原因可能在于急性腦梗死后腦組織損傷釋放組織凝血因子以及顱內壓升高，通過神經源性或激素源性機理激活凝血，導致體內出現高凝低溶的失衡狀態。若體內凝血—纖溶失衡加劇，病情加重，DD水平進行性升高，并在較長時間維持高水平狀態。隨著體內凝血—纖溶失衡的改善，病情趨于穩定，DD水平也逐漸降低。急性腦梗死由于血管梗死，循環受阻，血管壁損傷、纖溶活性下降、內皮受損，導致血栓形成。DD是體內高凝狀態和血栓形成的標志物之一，故DD水平的檢測，對急性腦梗死患者的病情及預后評估均有一定的參考意義。

從預后方面看，尿激酶治療有效組即神經功能恢復好的DD水平要低于恢復差的，說明神經功能恢復好的患者，在尿激酶的輔助作用下體內的溶血和纖溶水平達到了一種動態平衡;反之，神經功能恢復差的患者體內仍存在著纖溶亢進，可以考慮適量加大尿激酶劑量或行其他臨床干預手段。可見在尿激酶治療過程中，動態監測DD水平的變化對于腦血管病的診斷、進一步的指導溶栓治療以及評價治療效果和病情預后有一定的臨床參考價值。

［1］Christman JK，Acs G.Purification and characterization of a cellular fibrinolytic factor associated with oncogenic transformation:the plasminogen activator from SV-40-transformed hamster cells［J］.Biochim Biophys Acta，1974，340(3):339-347.

［2］Bernik MB，Kwaan HC.Plasminogen activator activity in cultures from human tissues.An immunological and histochemical study［J］.J Clin Invest，1969，48(9):1740-1753.

［3］Lopez-Sendon J，de Lopez SE，Bobadilla JF，et al.Cardiovascular pharmacology(ⅩⅢ).The efficacy of different thrombolytic drugs in the treatment of acute myocardial infarct［J］.Rev Esp Cardiol，1995，48(3):407-439.

［4］Hoffmeiser HM，Jur M，Wemdel HP，et al.Alterration of coagulation and fibrinnolytic and kallikrein-kin in systems in acute and post acute phase in patients with unstable angipectoris［J］.Circulation，1995，91(11):2520.

［5］中華醫學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):381.

［6］洪浪，陳章強.尿激酶溶栓治療風濕性心臟病左心房內血栓脫落致腦栓塞療效觀察［J］.中國全科醫學，2010，13(2):618.

［7］張春來，梁穎.尿激酶、低分子肝素和華法林的不同聯合方案治療肺栓塞的臨床研究［J］.臨床合理用藥，2011，4(7):5-6.