老年維持性血液透析患者血清P選擇素、瘦素、腦鈉肽與心臟結構和功能改變的關系

李 旸，孫建平，李 娜，高延霞，周麗敏

(青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島 266003)

隨著社會人口老齡化，老年慢性腎功能衰竭(CRF)已成為常見疾病之一，尿毒癥的發病率呈明顯的上升趨勢。盡管對尿毒癥毒素的認識不斷深入以及血液凈化技術已有長足的發展，但終末期腎病患者的預后仍然不夠理想。研究發現，維持性血液透析(HD)患者體內存在微炎癥狀態，而P選擇素(PS)、瘦素及腦鈉肽(BNP)在血液透析高發心血管事件中起著重要的作用［1］。2011年11月～2012年5月，我們觀察了老年維持性HD患者血清C反應蛋白(CRP)、PS、瘦素和BNP水平，并探討了其與心臟結構和功能改變的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院血液凈化中心行維持性HD的老年終末期腎病患者58例(觀察組)，慢性腎臟病的診斷標準參照NKF-K/DOQI指南。其中男30 例、女28 例，年齡(69.1 ±8.5)歲，腎衰病程(82.7 ±58.9)個月，透析時間(65.4 ±40.3)個月;原發病:高血壓15例、糖尿病腎病14例、慢性腎炎14例、慢性間質性腎炎3例、多囊腎3例、梗阻性腎病2例、痛風腎2例、系統性紅斑狼瘡2例、多發性骨髓瘤腎病2例、顯微鏡下多血管炎1例。同期選擇本院健康體檢者58例作為對照組，男30例、女28例，年齡(68.3±8.2)歲，均無原發性或繼發腎病史，無血尿、蛋白尿;血糖、血脂、肝功能、血壓正常。所有研究對象排除腫瘤、全身免疫性疾病、內分泌系統疾病、感染、嚴重肝病等疾病，近期(至少2周)無吸煙、無劇烈運動、無激素藥物應用。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血生化指標的測定 受檢者于清晨空腹采集上肢靜脈血5 mL，HD患者為透析前采血，血標本置于1次性真空采血管內，立即送檢，CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)檢測用自動生化分析儀當日完成化驗。另取全血2 mL，2000 r/min離心10 min，取上層血清，－20℃冷凍保存于樣本采集完畢成批檢測瘦素(ELISA法)、BNP(化學發光法)，檢測過程嚴格按照說明書進行。抽取患者空腹肘靜脈血3～5 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清，－20 ℃冰凍保存，用酶標多克隆抗體夾心法測定PS。患者在PS檢測10 d內停用影響血小板功能的藥物。

1.2.2 心臟彩超檢查 固定專人操作，采用Philips SD800心臟彩超診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。患者取左側臥位，于標準胸骨旁左室長軸按ISFC/WHO推薦的方法，連續測3個心動周期，測定左心室舒張末內徑(LVDd)、左心室收縮末內徑(LVDs)、左心房內徑(LAD)、左心室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVST)、左心室射血分數(LVEF)，計算左心室心肌質量指數(LVMI)。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，比較采用t檢驗。相關性分析用偏相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血生化指標比較 見表1。

2.2 兩組心臟結構和功能比較 見表2。

表1 兩組血生化指標比較()

表1 兩組血生化指標比較()

注:與觀察組比較，*P ＜0.01

組別 n BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) PS(mg/L) 瘦素(μg/L) CRP(mg/L) BNP(ng/L)觀察組 58 33.4 ±7.1 890.3 ±161.7 169.3 ±33.4 36.4 ±12.7 14.8 ±3.9 234.17 ±35.62對照組 58 7.8 ±1.8* 98.6 ± 23.3* 158.7 ±13.6 16.3 ± 7.9* 4.6 ±2.9* 17.81 ± 5.69*

表2 兩組心臟結構和功能比較()

表2 兩組心臟結構和功能比較()

注:與觀察組比較，*P ＜0.05

組別 n LVDd(mm) LVDs(mm) IVST(mm) LVPW(mm) LAD(mm) LVEF(%) LVMI(g/m2)觀察組 58 48.45 ±3.85 30.12 ±3.37 10.32 ±1.56 9.95 ±1.58 37.62 ±6.67 59.69 ±6.15 136.82 ±27.13對照組 58 47.36 ±3.72 29.09 ±3.70 9.88 ±0.79* 9.41 ±1.43* 35.33 ±5.14* 61.83 ±6.05* 84.85 ±16.84*

2.3 觀察組 PS、瘦素、BNP與心臟結構和功能、CRP的相關性分析 觀察組在控制腎衰病程、透析時間、脫水量及PS等影響因素后，瘦素水平分別與LVDd、LVPW、LVMI、CRP、BNP 呈正相關(r分別為0.317、0.256、0.309、0.358、0.328，P 均 ＜0.05)，與LVEF 呈負相關(r= －0.276，P ＜0.05)，與 LVDs、LAD、IVST無相關性。在控制腎衰病程、透析時間、脫水量及瘦素影響后，PS水平分別與LVDd、LVMI、CRP、BNP 呈正相關(r分別為 0.271、0.315、0.372、0.321，P 均 ＜ 0.05)，與 LVEF 呈 負相 關 (r=－0.306，P ＜ 0.05)，與 LVDs、LVPW、LAD、IVST 無相關性。BNP水平分別與LVDd、LVPW、LVMI呈正相關(r分別為 0.325、0.267、0.311，P 均 ＜ 0.05)，與 LVEF 呈負相關(r= －0.302，P ＜0.05)，與LVDs、LAD、IVST 無相關性。

3 討論

心血管疾病是導致CRF患者死亡的第1位原因［2］。Solomor等報道，CRF患者尸檢中100%有心肌病變。透析患者心血管疾病的發生率較同齡一般人群高5～8倍，40%的HD患者有慢性心功能衰竭證據［3］。CRF患者心臟在結構上可有左心室肥厚、心肌間質纖維化、瓣膜病變、血管病變等改變，在功能上可出現舒張功能障礙、收縮功能障礙、癥狀性心力衰竭等情況。貧血、細胞外液容量增加、透析方式、蛋白尿、炎癥與營養不良、氧化應激、高同型半胱氨酸血癥、鈣磷代謝紊亂、凝血因子等為心血管疾病的危險因素［4］。臨床研究顯示，老年HD患者由于年齡因素、糖尿病、高血壓等原發病以及尿毒癥毒素等，HD過程中血流動力學狀態不穩、體內炎癥因子等因素心血管并發癥發病率明顯升高［5］。

目前研究表明，PS和瘦素在HD高發心血管事件中起著重要的作用。眾多研究認為，CRF患者由于腎功能減退對促炎因子的清除減少、細菌與病毒的持續感染等原因可能導致炎癥狀態，而維持性HD患者加上透析膜的生物不相容性、透析液的污染、血管通路感染以及炎性介質的清除不充分等原因，更可能導致維持性HD患者體內存在持續的微炎癥狀態［6］。血小板活性反應指標PS屬于血管黏附分子大家族的成員，貯存于內皮細胞 Weibel-Palade小體和血小板的α顆粒中，受炎癥介質刺激后數分鐘內便可移至細胞表面，介導內皮細胞和炎性細胞的黏附以及激活的血小板與單核細胞和中性粒細胞的黏附，可以作為心腦血管疾病的獨立危險因素［7］。Berndt等［8］研究證明，PS 不僅在動脈粥樣硬化的發生上起著重要作用，而且很大程度上參與了動脈粥樣硬化發展的全過程。瘦素作為一種新發現的多肽類代謝性激素。最近研究發現，它還與心血管系統的功能調節有著密切的聯系。Sattar等［9］研究認為，高瘦素血癥引發的瘦素抵抗是引起心功能不全和高血壓的原因。Carrero等［10］發現，微炎癥狀態可以引起HD患者分泌瘦素的增加。這些都提示PS和瘦素水平提高可以導致心血管事件的發生。而BNP在心室容量和壓力負荷增加及心肌缺血時，由心室肌細胞合成和分泌，它是由32個氨基酸殘基構成的多肽類神經激素。近年研究普遍認為BNP能很好地反映心功能變化［11］。

本研究結果顯示，觀察組CRP、BNP、PS及瘦素明顯高于對照組;超聲心動圖結果顯示老年透析患者 IVST、LVPW、LAD、LVMI值均高于對照組，LVEF低于對照組。說明老年HD患者體內存在慢性微炎癥狀態及慢性心功能不全，且其心臟存在結構和功能的改變。相關性分析發現，瘦素水平與LVDd、LVPW、LVMI、CRP、BNP 呈正相關，與 LVEF 呈負相關;PS水平分別與 LVDd、LVMI、CRP、BNP 呈正相關，與 LVEF呈負相關;BNP水平分別與 LVDd、LVPW、LVMI呈正相關，與LVEF呈負相關。提示老年HD患者左心室結構和功能異常與其血清瘦素、PS和BNP水平升高有關。推測其機制可能是患者長期處于慢性炎癥狀態導致體內PS及瘦素水平升高，二者及其介導的炎性細胞及因子，引發血管及心肌改變，從而引起患者高血壓、小動脈硬化和主動脈僵硬，最終導致心臟結構和功能的改變。心臟結構和功能的變化又刺激了BNP的合成和分泌。

綜上所述，老年HD患者體內存在慢性微炎癥狀態及心臟結構和功能的改變。慢性微炎癥狀態、左心室結構和功能異常與其血清瘦素、PS和BNP水平升高相關。

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