利用頜骨塑型技術改善正頜外科手術的美容效果

劉育鳳，黃金龍，陳剛，劉寧，聞可，王金明

(江蘇省中醫院整形外科，江蘇南京 210029)

正頜外科手術的目的是矯正牙頜面畸形，以獲得一個穩定的正常咬合關系和協調的面部比例。然而，協調的面部比例不等同于理想的面部輪廓。在整形美容外科，對具有正常咬合關系的患者行下頜骨的塑型手術、上頜骨前壁的充填手術等的目的是為了獲得滿意的面部輪廓(比如當前流行的“瓜子臉”型［1－4］)。我們在完成正頜外科的手術的同時，進行下頜骨的塑型手術或(和)自體骨移植、Medpor充填上頜骨前壁、頦成型術以期達到更好的美學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2013年1月間共收治18例患者，均為女性，年齡21～39歲，平均年齡23歲。所有患者診斷均為牙頜面畸形，其中下頜前突或伴偏頜13例，雙頜前突2例，上頜后縮伴下頜前突畸形3例。

13例下頜前突或偏頜畸形的患者行下頜骨矢狀劈開截骨小夾板堅強內固定術，其中10例進行了頦成型術;13例中10例同時行下頜骨塑型(下頜角截骨5例、下頜骨部分外板去除5例)，2例行梨狀孔周圍植骨，2例行梨狀孔周圍Medpor植入。

2例雙頜前突畸形的患者行上下頜骨根尖下截骨及頦成型，并同時行下頜角截骨的塑型術。3例上頜后縮伴下頜前突畸形的患者行下頜骨矢狀劈開截骨和LefortⅠ型截骨，同時行下頜骨塑型術(下頜角截骨2例，下頜骨外板部分去除1例)以及LefortⅠ型截骨后植骨(3例)，其中2例行梨狀孔周圍植骨。

1.2 手術方法

所有病例在全身麻醉下完成手術。下頜骨矢狀劈開截骨術采用Hunsuck報道的術式，LefortⅠ截骨術采用Hunsucke等報道［5－6］的術式。頦部水平截骨小夾板固定完成頦成型術。上述手術均在術前的頭影測量和模型外科的指導下完成。同時，在模型外科的基礎上制作好術中所用的咬合導板。本組病例僅制作終末導板。對2例上頜骨根尖下截骨(K?lle術式)和下頜骨根尖下截骨(Wassmund術式)手術的患者拔除雙側的第一前磨牙。

所有截骨術后均采用小夾板堅強內固定。在下頜骨矢狀劈開截骨、骨段就位后，采用耳前觸摸的方法確認髁狀突位于上頜關節窩后，以小鈦板固定截骨部位。

下頜骨的塑型手術均在下頜骨升支矢狀劈開手術結束時完成，包括下頜角或外板的截骨。下頜骨升支截骨完成后，以骨鉗固定近心骨段的外板部分并向前提起，此時可以順利地剝離翼內肌和咬肌在下頜角的附著部分。如有術前的計劃，此時可采用來復鋸截除下頜角部分。同時，下頜骨外板部分根據需要進行去除。在近心骨段保留足夠的外板，以便于小夾板或鈦釘的固定。在頦孔的區域可以通過磨球的打磨使骨面過度順暢(見圖1)。

圖1 下頜骨升支矢狀劈開截骨術中下頜骨塑型術示意圖Fig 1 Illustrations demonstrating mandibuloplasty following sagittal split ramus osteotomy

下頜骨截除的骨質必要時用于梨狀孔或上頜骨前壁的植骨、LefortⅠ型或頦成型截骨的植骨。如術中截除的骨質不能滿足需要時，可采用Medpor材料進行梨狀孔周圍的植入并以鈦釘固定。

下頜骨的手術區域植入引流管，外接負壓引流管，第二天去除。術后常規使用抗生素和地塞米松3 d預防感染，減輕局部水腫。術后的第二天使用頜彈力牽引。所有病例術前術后均由正畸醫師合作完成。

2 結 果

所有病例在術后均出現下唇的麻木，但術后1～6個月下唇感覺均恢復正常，未出現下牙槽神經永久性損傷;未出現牙損傷、傷口感染和骨段壞死并發癥。經過6～23個月的正畸治療，均恢復良好的咬合關系，同時獲得了協調的面部輪廓和比例。術后6個月～3年影像檢查評估發現，骨移植存活良好，較少出現骨吸收的現象。

圖2 病例1的手術前后對比圖Fig 2 Views of pre-and post-operation of case 1

病例1 女性，26歲。診斷為上頜后縮伴下頜前突骨性Ⅲ類錯頜患者。該病例進行了上頜骨LefortⅠ型截骨、下頜升支矢狀劈開截骨后退、下頜角全層截骨、下頜骨外板部分截除、上頜骨前壁、鼻基底植骨術。術后13個月后隨訪結果顯示，患者面部比例協調，下面部呈“瓜子臉”外形(見圖2)。該患者術前的頭顱三維CT顯示上頜骨的嚴重發育不良(圖3上)，術后10 d的頭顱三維CT顯示該病例進行了上述的手術(圖3中)。術后19個月隨訪頭顱CT檢查見植骨部分被吸收(圖3下)。

病例2 女性，39歲。診斷為雙頜前突，Ⅱ類錯頜畸形。該病例的手術方案包括上、下頜根尖下截骨、頦成形術和下頜角截骨術。術后18個月后隨訪，患者面部比例協調，下面部呈“瓜子臉”外形(見圖4)。頜骨全景片顯示病例2進行了上述手術，術后咬合關系良好(見圖5)。

3 討 論

面部輪廓整形和正頜外科手術的不同之處在于前者不涉及咬合關系，主要是改變臉型和面部的協調性，而后者是在重建咬合關系的基礎上，患者的面部比例、輪廓也將隨之發生變化。盡管正頜外科術前嚴格按照面部的比例進行骨的移位，但是術后不一定獲得滿意的面部輪廓。為了提高手術的滿意度，進一步改善正頜外科的美容效果，在術前我們結合患者的面型進行分析，并與患者進行溝通，擬定除外正頜外科手術外的面部輪廓整形手術方案。其包括下頜骨的塑型術，或利用下頜骨去除的骨質進行上頜骨的移植，或利用Medpor材料植入等整形外科技術。

圖3 病例1的頭顱三維CTFig 3 Three-dimentional CT of skull in cases 1

下頜前突或伴偏頜畸形的錯頜患者往往并發下頜骨的過度生長。矯正此類畸形的正頜外科經典術式是雙側下頜骨升支矢狀截骨后退，以矯正咬合畸形。我們在下頜骨截骨完成的術中，按照術前的計劃擬對下頜骨進行附加塑型手術，包括下頜角、體部、頦部和頦聯合等部位的截骨或打磨處理，以期獲得目前流行的“錐子”臉型［7］。通過本組病例的研究我們發現附加的下頜骨塑型手術的可行性。

在下頜骨矢狀劈開截骨的術中，盡量游離升支骨段咬肌和翼內肌的附麗處，此時升支骨段具有一定的活動度，向前提起骨段的遠端，可以在直視下進行下頜角、下頜體下緣或外板的去除，基本不增加手術的時間和出血量。有關以整形為目的的下頜骨塑型手術發生術中大出血和意外骨折等嚴重并發癥的報道并不鮮見［8］，口內操作術野有限是導致嚴重并發癥出現的主要原因。而在下頜骨矢狀劈開截骨成功后，進行上述手術卻變得十分的安全、簡單和快捷。

在下頜骨外板去除時，必須考慮下頜骨遠、近心骨段是否能順利地進行穩固固定，因為過多地去除下頜骨的外板會嚴重影響骨段的固定。因此，保留下頜骨遠、近心骨段足夠的接觸面積是十分重要的，以便于骨固定和后期骨愈合。Jin等［9］在此操作中，完全去除下頜骨體部的外板部分，明顯減少了兩骨段的接觸面，因此術后必須采用頜間結扎固定2周以保證骨段間的愈合。顯然，該方法增加了手術的風險和患者的不適感。在本組病例中，我們保留體部外板角區足夠的骨質，保證了術中骨的穩固固定和術后骨的愈合。

圖4 病例2的手術前后對比圖Fig 4 Views of pre-and post-operation of case 2

圖5 病例2術前術后的口腔全景片及術后的咬合關系Fig 5 Views of pre-and post-operative orthopanotomography，postoperative occlusion relation in case 2

下頜前突患者往往并發中面部的發育不足［5］，對咬合正常的求美者，整形外科醫師常用自體骨移植或Medpor材料來進行中面部的填充。而正頜外科手術中，下頜骨塑型術中截除的骨質是很好的自體材料。將截除的骨質進行簡單的塑型后分塊貼附、植入上頜骨前壁或梨狀孔周圍，以增加中面部的飽滿度。植入骨拼接的不平整在后期隨著骨的生理性塑型而改善，不會影響面部的外形。另一方面，截除的骨質也可以用作上頜骨LefortⅠ截骨和頦成型術中的植骨，有利于保持骨段移位后的穩定性和促進骨的愈合。已有研究結果表明，膜性成骨的骨(如下頜骨)移植較軟骨內成骨(如髂骨)的骨移植易于成活，吸收少。本組病例中，隨訪時間最長的病例是在術后3年，影像學復查顯示移植骨只有部分的吸收現象。

對術中沒有足夠的骨質可以利用的患者，我們選用Medpor的植入，以改善面中部或上頜竇前壁的發育不足，取得更好的美學效果。

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