難治性產后出血的止血方法比較及止血失敗原因分析

潘九林

(揚州大學臨床醫學院婦產科，江蘇揚州 225001)

難治性產后出血通常是指產婦在產后24 h內出現的較為嚴重或者是致命性的出血，采用一般性的子宮按摩或者是縮宮素也不能很好地止血而必須通過外科手術的方式來進行止血。臨床上對于難治性產后出血一般采用以下5種手術方法:宮腔填塞紗條或球囊、盆腔動脈栓塞、盆腔血管結扎、子宮壓迫縫合、子宮壓迫縫合+宮腔填塞［1］。如果通過這幾種外科方法治療還是止血失敗，那么就要根據不同情況，在患者的知情同意下行子宮切除術［2］。為了探討以上5種止血方法治療難治性產后出血的療效及止血失敗的原因，作者對難治性產后出血患者的臨床資料進行了回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組82例為我院2006至2012年收治的難治性產后出血患者，產后出血原因為子宮收縮乏力52例，前置胎盤20例，胎盤植入10例，子宮破裂或裂傷2例。

1.2 止血方法

1.2.1 宮腔填塞紗條或球囊 本組29例患者采用了該方法。主要是在剖宮產術中于宮腔填塞紗條，對宮縮乏力造成的出血者于子宮角或者是子宮底進行填塞，對前置胎盤者則由子宮下段開始填塞，并在子宮肌內輔助注射一定量的氨丁三醇卡前列腺素以收縮宮底［3］。

1.2.2 盆腔血管結扎 本組15例患者采用了該方法。手術過程中先結扎雙側子宮動脈的上行支，如果仍然無法很好地控制出血，則及時行雙側子宮動脈下行支結扎［4］。同時密切觀察子宮色澤變化，待色澤由灰暗轉為紅潤、出血漸止、生命體征平穩后關腹。本組通常觀察15～30 min，特殊情況下延長觀察的時間。

1.2.3 盆腔動脈栓塞 本組11例患者采用了該方法止血。在數字血管減影下使用Seldinger法行經皮雙側股動脈穿刺，然后用導管選擇性地插入左側子宮動脈2～3 cm處，在有大量造影劑外溢區將導管插入出血側的髂內動脈前干，注入明膠海綿顆粒栓塞出血動脈。栓塞成功后按照相同的方法進行對側栓塞。本組手術時間為35～70 min。

1.2.4 子宮壓迫縫合 本組20例患者采用了該方法。將子宮托出腹腔，行子宮壓迫縫合止血。采用BLynch縫合術，將膀胱腹膜反折，從而暴露子宮下段［4］。由子宮下緣切口處進針，貫穿于子宮下段的全層，從相對應的上緣切口出針。縫合過程中，在宮底部縫合2～4針，縫線主要拉向子宮前壁右側的位置。

1.2.5 子宮壓迫縫合+宮腔填塞 本組7例患者采用了該方法。對于剖宮產后出現產后難以控制的出血，且宮縮乏力以及凝血功能障礙者，且需要先對出血明顯部位進行多針8字縫合，以有效地減緩出血，然后進行宮腔填塞紗布處理。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS 19.0軟件進行分析。通過正態分布對資料進行計數，如果方差齊，那么就采用方差分析，方差不齊則采用秩和檢驗。

2 結 果

2.1 不同止血方法對產后出血的治療效果

本組82例產婦中宮縮乏力52例，前置胎盤20例，胎盤植入10例，產后出血量在1 300～9 300 ml之間。經治療止血成功66例，止血失敗16例。具體情況見表1。

2.2 難治性產后出血止血失敗的原因

本組16例止血失敗，其中瘢痕子宮7例、胎盤植入5例、術前或術中存在凝血功能障礙4例。這些是止血失敗的主要影響因素［6］。

3 討 論

難治性產后出血是分娩過程中一種較為嚴重的并發癥，臨床調查發現其發生率相對較高，因為出血嚴重而導致孕婦死亡的情況時有發生。因此，需對出血的影響因素及止血失敗原因進行分析。止血失敗的主要原因有子宮收縮乏力，或者是軟產道裂傷、凝血功能障礙等。剖宮產術后宮縮乏力的原因也是多方面的，在宮縮乏力同時、出血多的情況下，需要及時進行子宮的壓迫試驗分析，以提高止血成功率［7］。我們發現:在實施的5種手術方法中，宮腔填塞及子宮壓迫縫合止血對產后出血有很好的治療效果，而且止血迅速，為進一步的治療爭取了時間［8-9］。對于操作相對熟練的臨床醫師來說，采取盆腔血管結扎的手術方法也能達到較好的止血效果，成功率為81.2% ～87.5%;子宮壓迫縫合等也具有較好的止血效果［10］。而盆腔動脈栓塞介入治療具有手術時間短、術中出血少的優勢。

表1 產后出血患者的治療情況Tab 1 Treatment of patients with postpartum hemorrhage

本研究結果顯示，不同的止血手術方法具有不同的適應人群。對于產后出血量相對較大者，采用盆腔動脈栓塞效果較好。本研究中有6例的產婦出血量達到了2 431 ml，對這種患者，需做好隨時手術的準備。關于是否選擇介入治療，臨床治療上以產后出血＞1 000 ml為基本標準。本次手術治療中產婦術前出血量平均達1 478～1 964 ml，出現這種情況與部分前置胎盤、胎盤植入產婦子宮的深度有一定的關系。臨床工作中對于產后出血的患者可使用子宮收縮劑、按摩子宮等治療。但是，對于難治性的產后出血患者，可依據不同的病情選擇合適的方法治療，并且加強產后大量出血的預防，從而有效降低產后出血的發生率［8］。

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